Proveditelnost transkatétrové náhrady aortální chlopně u pacientů s nízkým rizikem se symptomatickou, těžkou aortální stenózou

Cíle studie: Zhodnotit bezpečnost a proveditelnost transkatétrové náhrady aortální chlopně (TAVR) komerčně dostupnými bioprotézami u pacientů s těžkou, symptomatickou aortální stenózou (AS), kteří mají nízké riziko (STS skóre ≤ 3 %) pro chirurgickou náhradu aortální chlopně ( SAVR).

Metodika: Toto je multicentrická prospektivní studie TAVR u pacientů s nízkým rizikem až na dvanácti místech ve Spojených státech. Soud bude mít tři ramena. První bude zahrnovat 200 pacientů podstupujících transfemorální TAVR. Druhá větev bude zahrnovat 200 blízkých historických kontrol, které podstoupily izolovanou bioprotetickou SAVR.

Historické kontroly budou vybrány z pacientů na stejném místě, kteří podstoupili izolovanou bioprotetickou SAVR během předchozích 36 měsíců. Pacienti s TAVR budou poté přiřazeni k pacientům se SAVR pomocí databázových proměnných STS, aby bylo možné provést párování sklonu, včetně (ale nejen) věku, pohlaví, rasy, etnického původu, skóre STS a velikosti chlopňové protézy. Jakmile jsou identifikovány historické shodné kontroly, podrobný přehled grafů bude abstrahovat výsledky v nemocnici a za 30 dní pro kohortu SAVR.

Třetí větev studie bude zahrnovat registr TAVR až u 100 pacientů s nízkým rizikem s bikuspidální aortální chlopní. Výsledky z ramene registru budou analyzovány nezávisle.

Primární cíl účinnosti: Mortalita ze všech příčin po 30 dnech po transfemorální TAVR vs. bioprotetická SAVR.

Primární cílový bod bezpečnosti: Definován jako složený z hlavních nežádoucích příhod po 30 dnech:

A. úmrtnost ze všech příčin c. spontánní infarkt myokardu (IM) d. reintervence: definována jako jakákoli srdeční operace nebo perkutánní reintervence, která opravuje, mění nebo nahrazuje dříve implantovanou aortální chlopeň e. VARC život ohrožující krvácení f. Zvýšení sérového kreatininu na ≥300 % (>3x zvýšení ve srovnání s výchozí hodnotou) NEBO sérový kreatinin ≥4,0 mg/dl s akutním zvýšením ≥0,5 mg/dl NEBO nový požadavek na dialýzu g. obstrukce koronárních tepen vyžadující perkutánní nebo chirurgický zákrok h. VARC velká vaskulární komplikace i. srdeční tamponáda j. srdeční perforace k. perikarditida l. mediastinitida m. hemolýza n. infekční endokarditida o. střední nebo těžká aortální insuficience p. významná aortální stenóza q. implantace permanentního kardiostimulátoru r. nově vzniklá fibrilace síní

Sekundární koncové body (kohorta TAVR):

1. Velké nežádoucí kardiovaskulární a cerebrovaskulární příhody (MACCE) po 30 dnech, 6 měsících, 12 měsících a 2, 3, 4 a 5 letech, definované jako složený z:

   1. úmrtnost ze všech příčin
   2. mrtvice
   3. spontánní IM
   4. reintervence
2. Výskyt jednotlivých složek MACCE ve 30 dnech, 6 měsících, 12 měsících a 2, 3, 4 a 5 letech (včetně stoke).
3. Složený z hlavních nežádoucích účinků zařízení po zákroku a po 6 měsících, 1 roce a 2, 3, 4, 5 letech
4. VARC velké cévní komplikace, po 30 dnech a 1 roce
5. VARC život ohrožující nebo invalidizující krvácení po 30 dnech a 1 roce

6. Technický úspěch při odchodu z operačního sálu nebo katetrizační laboratoře, definovaný jako všechny následující:

   1. naživu
   2. úspěšný přístup, doručení a získání zařízení a/nebo aplikačního systému
   3. správné umístění a úspěšné nasazení ventilu
   4. není potřeba neplánovaný nebo nouzový chirurgický zákrok nebo reintervence související s přístrojem nebo procedurou přístupu, včetně obnovení kardiopulmonálního bypassu po odstavení u pacientů se SAVR

7. Úspěšnost zařízení po 30 dnech a 1 roce, definovaná jako všechny následující:

   1. nepřítomnost procedurální úmrtnosti
   2. správné umístění jedné protetické srdeční chlopně ve správném anatomickém umístění
   3. zařízení fungující podle určení:

1. Žádná migrace, eroze, embolizace, odchlípení, zlomenina, hemolýza vyžadující transfuzi, trombóza nebo endokarditida 2. Zamýšlený výkon srdeční chlopně: žádná protéza-pacient nesoulad, střední gradient aortální chlopně <20 mm Hg NEBO špičková rychlost <3 m/s A žádná střední nebo závažná regurgitace bioprotetické chlopně 8. Procedurální úspěch po 30 dnech, definovaný jako úspěch zařízení A žádné závažné nežádoucí příhody zařízení 9. Regurgitace bioprotetické chlopně, definovaná jako středně těžká nebo závažná aortální regurgitace NEBO střední či těžký paravalvulární únik, v nemocnici propuštění, 12 měsíců a 2, 3, 4 a 5 let 10. Výskyt nově vzniklé fibrilace síní při propuštění z nemocnice a po 30 dnech, 12 měsících a 2, 3, 4 a 5 letech.

11. Porucha vedení vyžadující permanentní implantaci kardiostimulátoru při propuštění z nemocnice, 12 měsíců a 2, 3, 4 a 5 let.

12. Změna ve třídě NYHA z výchozí hodnoty na 30 dní, výchozí hodnoty na 6 měsíců, výchozí hodnoty na 12 měsíců a výchozí hodnoty na 2–5 let.

13. Změna ušlé vzdálenosti během 6minutového testu chůze od výchozí hodnoty do 12 měsíců.

14. Změna v odpovědích na krátký formulář Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ-12) z výchozí hodnoty na 12 měsíců.

15. Echokardiografické hodnocení bioprotetické chlopně po zákroku ve 12 měsících a ve 2.–5. roce, včetně (mimo jiné):

A. b. střední gradient, maximální gradient a maximální rychlost aortální chlopně. vypočítaná plocha aortální chlopně c. stupeň bioprotetické regurgitace chlopně 16. Vyšetření na subklinickou trombózu cípů pomocí víceřezové počítačové tomografie nebo transezofageální echokardiografie, pokud GFR <50 ml/min/m2, za 1 až 2 měsíce.

17. Individuální úroveň pacienta Úspěch všech následujících kroků a úspěch zařízení:

1. Žádné opakované hospitalizace nebo intervence pro základní onemocnění (např. HF)
2. Návrat k předchozímu bydlení (nebo ekvivalentu)
3. Zlepšení symptomů oproti výchozí hodnotě (pokles třídy NYHA ≥ 1)
4. Zlepšení funkčního stavu oproti výchozímu stavu (nárůst o 6 MWT ≥ 50 metrů)
5. Zlepšení vs. výchozí hodnota v QoL (nárůst KCCQ ≥ 10)

Počet zkušebních míst: 12

Velikost vzorku: 200 po sobě jdoucích pacientů a 200 historických kontrol a dalších 100 (až) pacientů s bikuspidální aortální chlopní

Populace pacientů: Pacienti s těžkou, symptomatickou AS, u kterých Heart Team určil nízké chirurgické riziko (STS skóre ≤3 %).