Haalbaarheid van transkatheter-aortaklepvervanging bij laagrisicopatiënten met symptomatische, ernstige aortaklepstenose

Onderzoeksdoelstellingen: het beoordelen van de veiligheid en haalbaarheid van transkatheter-aortaklepvervanging (TAVR) met in de handel verkrijgbare bioprothesen bij patiënten met ernstige, symptomatische aortaklepstenose (AS) die een laag risico lopen (STS-score ≤3%) voor chirurgische aortaklepvervanging ( SAVR).

Methodologie: Dit is een multicenter, prospectief onderzoek naar TAVR bij patiënten met een laag risico op maximaal twaalf locaties in de Verenigde Staten. Het proces zal drie armen hebben. De eerste zal bestaan ​​uit 200 patiënten die transfemorale TAVR ondergaan. De tweede arm zal bestaan ​​uit 200 nauw verwante historische controles die een geïsoleerde bioprothetische SAVR ondergingen.

Historische controles zullen worden geselecteerd uit patiënten op dezelfde locatie die in de voorgaande 36 maanden een geïsoleerde bioprothetische SAVR hebben ondergaan. TAVR-patiënten worden vervolgens gematcht met SAVR-patiënten met behulp van STS-databasevariabelen om propensity-matching uit te voeren, inclusief (maar niet beperkt tot) leeftijd, geslacht, ras, etniciteit, STS-score en grootte van de klepprothese. Zodra de historische gematchte controles zijn geïdentificeerd, zal een gedetailleerde beoordeling van de grafieken abstractie maken van de resultaten in het ziekenhuis en na 30 dagen voor het SAVR-cohort.

De derde arm van het onderzoek zal een registratie van TAVR omvatten bij maximaal 100 patiënten met een laag risico met een bicuspide aortaklep. De resultaten van de registerarm worden onafhankelijk geanalyseerd.

Primair werkzaamheidseindpunt: mortaliteit door alle oorzaken 30 dagen na transfemorale TAVR vs. bioprothetische SAVR.

Primair veiligheidseindpunt: Gedefinieerd als de samenstelling van ernstige bijwerkingen na 30 dagen:

A. sterfte door alle oorzaken c. spontaan myocardinfarct (MI) d. re-interventie: gedefinieerd als elke hartoperatie of percutane re-interventie die een eerder geïmplanteerde aortaklep repareert, wijzigt of vervangt; e. VARC levensbedreigende bloeding f. Verhoging van serumcreatinine tot ≥300% (>3x toename vergeleken met baseline) OF serumcreatinine ≥4,0 mg/dL met een acute toename van ≥0,5 mg/dL OF nieuwe vereiste voor dialyse g. kransslagaderobstructie die percutane of chirurgische interventie vereist h. VARC ernstige vasculaire complicatie i. harttamponade j. hartperforatie k. pericarditis l. mediastinitis m. hemolyse zn. infectieuze endocarditis o. matige of ernstige aorta-insufficiëntie p. significante aortastenose q. implantatie van een permanente pacemaker r. nieuw optredende atriale fibrillatie

Secundaire eindpunten (TAVR-cohort):

1. Ernstige nadelige cardiovasculaire en cerebrovasculaire voorvallen (MACCE) na 30 dagen, 6 maanden, 12 maanden en 2, 3, 4 en 5 jaar, gedefinieerd als de samenstelling van:

   1. sterfte door alle oorzaken
   2. hartinfarct
   3. spontane MI
   4. herinterventie
2. Het optreden van de afzonderlijke componenten van MACCE na 30 dagen, 6 maanden, 12 maanden en 2, 3, 4 en 5 jaar (inclusief stoke).
3. De samenstelling van belangrijke bijwerkingen van het hulpmiddel na de procedure en na 6 maanden, 1 jaar en 2, 3, 4, 5 jaar
4. VARC majeure vasculaire complicaties, na 30 dagen en 1 jaar
5. VARC levensbedreigende of invaliderende bloeding, na 30 dagen en 1 jaar

6. Technisch succes bij het verlaten van de operatiekamer of het katheterisatielaboratorium, gedefinieerd als al het volgende:

   1. in leven
   2. succesvolle toegang tot, levering en terugwinning van het apparaat en/of toedieningssysteem
   3. juiste positionering en succesvolle ontplooiing van de klep
   4. geen ongeplande of spoedoperatie of herinterventie nodig met betrekking tot het apparaat of de toegangsprocedure, inclusief herstel van cardiopulmonale bypass na het spenen voor SAVR-patiënten

7. Apparaatsucces na 30 dagen en 1 jaar, gedefinieerd als al het volgende:

   1. afwezigheid van procedurele mortaliteit
   2. correcte positionering van een enkele hartklepprothese op de juiste anatomische locatie
   3. apparaat presteert zoals bedoeld:

1. Geen migratie, erosie, embolisatie, loslating, breuk, hemolyse waarvoor transfusie nodig is, trombose of endocarditis 2. Beoogde werking van de hartklep: geen mismatch tussen prothese en patiënt, gemiddelde aortaklepgradiënt <20 mm Hg OF pieksnelheid <3 m/s , EN geen matige of ernstige bioprothetische klepinsufficiëntie 8. Procedureel succes na 30 dagen, gedefinieerd als succes van het hulpmiddel EN geen ernstige bijwerkingen van het hulpmiddel 9. Bioprothetische klepinsufficiëntie, gedefinieerd als ofwel matige of ernstige aorta-insufficiëntie OF matige of ernstige paravalvulaire lekkage, in het ziekenhuis ontslag, 12 maanden en 2, 3, 4 en 5 jaar 10. Incidentie van nieuwe atriumfibrillatie bij ontslag uit het ziekenhuis en na 30 dagen, 12 maanden en 2, 3, 4 en 5 jaar.

11. Geleidingsstoornis die permanente implantatie van een pacemaker vereist bij ontslag uit het ziekenhuis, 12 maanden en 2, 3, 4 en 5 jaar.

12. Verandering in NYHA-klasse vanaf baseline tot 30 dagen, baseline tot 6 maanden, baseline tot 12 maanden en baseline tot 2-5 jaar.

13. Verandering in afgelegde afstand tijdens 6 minuten looptest vanaf baseline tot 12 maanden.

14. Verandering in antwoorden op de verkorte Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ-12) vanaf baseline tot 12 maanden.

15. Echocardiografische beoordeling van de bioprotheseklep na de procedure, op 12 maanden en op jaar 2-5, inclusief (maar niet beperkt tot):

A. aortaklep gemiddelde gradiënt, maximale gradiënt en pieksnelheid b. berekend aortaklepoppervlak c. mate van bioprothetische klepinsufficiëntie 16. Beoordeling voor subklinische klepbladtrombose met multislice computertomografie, of transoesofageale echocardiografie als GFR <50 ml/min/m2, na 1 tot 2 maanden.

17. Individueel patiëntniveau Geslaagd al het volgende en apparaat geslaagd:

1. Geen heropnames of herinterventies voor de onderliggende aandoening (bijv. HF)
2. Terugkeer naar eerdere woonsituatie (of gelijkwaardig)
3. Verbetering vs. baseline in symptomen (NYHA-klasse afname ≥ 1)
4. Verbetering vs. baseline in functionele status (6MWT toename ≥ 50 meter)
5. Verbetering vs. baseline in kwaliteit van leven (KCCQ toename ≥ 10)

Aantal proeflocaties: 12

Steekproefgrootte: 200 opeenvolgende patiënten en 200 historische controles, en nog eens 100 (maximaal) patiënten met een bicuspide aortaklep

Patiëntenpopulatie: Patiënten met ernstige, symptomatische AS die volgens het hartteam een ​​laag chirurgisch risico lopen (STS-score ≤3%).