Durchführbarkeit des Transkatheter-Aortenklappenersatzes bei Niedrigrisikopatienten mit symptomatischer, schwerer Aortenstenose

Studienziele: Bewertung der Sicherheit und Durchführbarkeit des Transkatheter-Aortenklappenersatzes (TAVR) mit kommerziell erhältlichen Bioprothesen bei Patienten mit schwerer, symptomatischer Aortenstenose (AS), die ein geringes Risiko (STS-Score ≤3%) für einen chirurgischen Aortenklappenersatz haben ( SAVR).

Methodik: Dies ist eine multizentrische, prospektive Studie zu TAVR bei Niedrigrisikopatienten an bis zu zwölf Zentren in den Vereinigten Staaten. Der Prozess wird dreiarmig sein. Die erste wird 200 Patienten umfassen, die sich einer transfemoralen TAVR unterziehen. Der zweite Arm wird 200 eng übereinstimmende historische Kontrollen umfassen, die sich einer isolierten bioprothetischen SAVR unterzogen haben.

Historische Kontrollen werden aus den Patienten am selben Standort ausgewählt, die sich innerhalb der letzten 36 Monate einer isolierten bioprothetischen SAVR unterzogen haben. TAVR-Patienten werden dann mithilfe von STS-Datenbankvariablen mit SAVR-Patienten abgeglichen, um einen Neigungsabgleich durchzuführen, einschließlich (aber nicht beschränkt auf) Alter, Geschlecht, Rasse, ethnische Zugehörigkeit, STS-Score und Klappenprothesengröße. Sobald die historischen übereinstimmenden Kontrollen identifiziert sind, wird eine detaillierte Diagrammprüfung die Krankenhaus- und 30-Tage-Ergebnisse für die SAVR-Kohorte abstrahieren.

Der dritte Arm der Studie wird ein TAVR-Register bei bis zu 100 Niedrigrisikopatienten mit bikuspider Aortenklappe umfassen. Die Ergebnisse aus dem Registerarm werden unabhängig analysiert.

Primärer Wirksamkeitsendpunkt: Gesamtmortalität 30 Tage nach transfemoraler TAVI vs. bioprothetischer SAVR.

Primärer Sicherheitsendpunkt: Definiert als Summe der schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse nach 30 Tagen:

A. Gesamtmortalität c. spontaner Myokardinfarkt (MI) d. Reintervention: definiert als jede Herzoperation oder perkutane Reintervention, die eine zuvor implantierte Aortenklappe repariert, verändert oder ersetzt, e. VARC lebensbedrohliche Blutung f. Anstieg des Serumkreatinins auf ≥300 % (>3-facher Anstieg im Vergleich zum Ausgangswert) ODER Serumkreatinin ≥4,0 mg/dl mit einem akuten Anstieg ≥0,5 mg/dl ODER neuer Dialysebedarf g. Koronararterienobstruktion, die einen perkutanen oder chirurgischen Eingriff erfordert h. VARC schwere vaskuläre Komplikation i. Herztamponade j. Herzperforation k. Perikarditis l. Mediastinitis m. Hämolyse f infektiöse Endokarditis o. mäßige oder schwere Aorteninsuffizienz p. signifikante Aortenstenose q. dauerhafte Schrittmacherimplantation r. neu aufgetretenes Vorhofflimmern

Sekundäre Endpunkte (TAVR-Kohorte):

1. Schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre und zerebrovaskuläre Ereignisse (MACCE) nach 30 Tagen, 6 Monaten, 12 Monaten und 2, 3, 4 und 5 Jahren, definiert als die Kombination aus:

   1. Gesamtmortalität
   2. Schlaganfall
   3. spontaner MI
   4. Wiedereingriff
2. Das Auftreten der einzelnen Komponenten von MACCE nach 30 Tagen, 6 Monaten, 12 Monaten und 2, 3, 4 und 5 Jahren (einschließlich Schlaganfall).
3. Die Zusammensetzung der schwerwiegenden unerwünschten Geräteereignisse nach dem Eingriff und nach 6 Monaten, 1 Jahr und 2, 3, 4, 5 Jahren
4. VARC schwere vaskuläre Komplikationen, nach 30 Tagen und 1 Jahr
5. VARC lebensbedrohliche oder behindernde Blutung nach 30 Tagen und 1 Jahr

6. Technischer Erfolg beim Verlassen des Operationssaals oder Katheterisierungslabors, definiert als alle der folgenden Punkte:

   1. lebendig
   2. erfolgreicher Zugriff, Lieferung und Abruf des Geräts und/oder Liefersystems
   3. korrekte Positionierung und erfolgreicher Einsatz des Ventils
   4. Keine Notwendigkeit für ungeplante oder Notfalloperationen oder erneute Eingriffe im Zusammenhang mit dem Gerät oder dem Zugangsverfahren, einschließlich der Wiedereinführung des kardiopulmonalen Bypasses nach der Entwöhnung bei SAVR-Patienten

7. Geräteerfolg nach 30 Tagen und 1 Jahr, definiert als alles Folgende:

   1. Fehlen von Verfahrensmortalität
   2. korrekte Positionierung einer einzelnen Herzklappenprothese an der richtigen anatomischen Stelle
   3. Gerät funktioniert wie vorgesehen:

1. Keine Migration, Erosion, Embolisation, Ablösung, Fraktur, Hämolyse, die eine Transfusion erfordert, Thrombose oder Endokarditis 2. Beabsichtigte Leistung der Herzklappe: kein Missverhältnis zwischen Prothese und Patient, mittlerer Aortenklappengradient < 20 mm Hg ODER Spitzengeschwindigkeit < 3 m/s , UND keine mittelschwere oder schwere bioprothetische Klappeninsuffizienz 8. Verfahrenserfolg nach 30 Tagen, definiert als Produkterfolg UND keine schwerwiegenden unerwünschten Produktereignisse Entlassung, 12 Monate und 2, 3, 4 und 5 Jahre 10. Inzidenz von neu aufgetretenem Vorhofflimmern bei Krankenhausentlassung und nach 30 Tagen, 12 Monaten und 2, 3, 4 und 5 Jahren.

11. Überleitungsstörung, die eine permanente Schrittmacherimplantation bei Krankenhausentlassung erfordert, 12 Monate und 2, 3, 4 und 5 Jahre.

12. Änderung der NYHA-Klasse vom Ausgangswert auf 30 Tage, Ausgangswert auf 6 Monate, Ausgangswert auf 12 Monate und Ausgangswert auf 2–5 Jahre.

13. Änderung der zurückgelegten Distanz während des 6-Minuten-Gehtests von der Grundlinie bis zu 12 Monaten.

14. Änderung der Antworten auf den Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ-12) in Kurzform vom Ausgangswert bis zu 12 Monaten.

15. Echokardiographische Beurteilung der bioprothetischen Klappe nach dem Eingriff, nach 12 Monaten und in den Jahren 2-5, einschließlich (aber nicht beschränkt auf):

A. mittlerer Gradient, maximaler Gradient und Spitzengeschwindigkeit der Aortenklappe b. berechnete Aortenklappenfläche c. Grad der bioprothetischen Klappeninsuffizienz 16. Beurteilung auf subklinische Segelthrombose mit Multislice-Computertomographie oder transösophagealer Echokardiographie, wenn GFR < 50 ml/min/m2, nach 1 bis 2 Monaten.

17. Individuelle Patientenebene Erfolg alle der folgenden und Geräteerfolg:

1. Keine erneuten Krankenhauseinweisungen oder erneuten Eingriffe wegen der Grunderkrankung (z. B. Herzinsuffizienz)
2. Rückkehr zur vorherigen Wohnform (oder gleichwertig)
3. Verbesserung der Symptome im Vergleich zum Ausgangswert (Abnahme der NYHA-Klasse um ≥ 1)
4. Verbesserung des funktionellen Zustands gegenüber dem Ausgangswert (6MWT-Steigerung ≥ 50 Meter)
5. Verbesserung der QoL im Vergleich zum Ausgangswert (KCCQ-Anstieg ≥ 10)

Anzahl der Versuchsstandorte: 12

Stichprobengröße: 200 konsekutive Patienten und 200 historische Kontrollen sowie weitere 100 (bis zu) Patienten mit bikuspider Aortenklappe

Patientenpopulation: Patienten mit schwerer, symptomatischer AS, bei denen das Herzteam ein geringes Operationsrisiko feststellt (STS-Score ≤ 3 %).