CD34+ Vald ASCT för aggressiva lymfom (SAAL)

Bakgrund och motivering: Autolog stamcellstransplantation (ASCT): Högdoskemoterapi (HDCT) följt av ASCT anses vara den föredragna behandlingen för recidiverande/refraktära lymfom. På grundval av resultaten från PARMA-studiegruppsstudien har högdoskemoterapi följt av ASCT blivit standardvården för patienter med återfallande, kemokänsligt aggressivt lymfom, och det är behandlingsvalet hos patienter som återfaller med diffust stort lymfom. B-cellslymfom (DLBCL), mantelcellslymfom (MCL), follikulärt lymfom (FL) eller Hodgkins sjukdom (HD). Över hela världen behandlas cirka 11 000 patienter med ASCT per år på grund av skovvis lymfom. BEAM-kemoterapiregimen är den mest använda konditioneringsregimen före ASCT sedan mer än trettio år.

Även om HDCT med ASCT är en botande strategi för vissa patienter med aggressivt non-Hodgkin-lymfom (NHL), är återfall eller progression efter ASCT den största begränsningen av denna procedur. Tillsammans med tidigare beskrivna faktorer som påverkar utfallet efter ASCT - såsom prognostisk poängindex, kliniskt svar på induktion eller räddningskemoterapi, och antalet kemoterapiregimer som erhållits före ASCT - är transplantatkontamination med kvarvarande lymfomceller en viktig faktor för sjukdomsåterfall.

Transplantatkontamination: Kontaminering av autologa transplantat av kvarvarande lymfomceller har visats med hjälp av flera tekniker inklusive flödescytometri, immunhistokemi eller molekylära metoder. Efterföljande studier har föreslagit att kontaminering med lymfomceller bidrar till återfall efter ASCT med användning av mobiliserade stamceller. Ett bättre resultat vid syngen transplantation i NHL jämfört med ASCT antydde den potentiella kliniska fördelen med att rensa stamcellstransplantatet som används för SCT.

Transplantatrening: Strategierna som implementerats för att avlägsna lymfomceller från skördade perifera stamceller inkluderar komplementmedierad användning av lymfomriktade antikroppar, immunomagnetiska pärlor, immunotoxiner eller kemoterapeutiska medel, såväl som onkolytiska virus. Bland dem är CD34+-cellselektion en alternativ och teoretiskt attraktiv strategi för avlägsnande av tumörceller i lymfom som inte uttrycker CD34+-antigenet. Olika teknologier har använts för positivt urval av CD34+-celler, inklusive immunomagnetisk pärlseparation, avidin-biotin-immunaffinitetssystem, fluorescensaktiverad cellsortering och magnetisk aktiverad cellsortering (MACS). Genomförbarheten och säkerheten för återinfusion av CD34+ renade stamceller efter högdos kemoterapi har också visats.

Klinisk användning av rensade autologa transplantat: Trots den teoretiska fördelen med att använda ett rensat transplantat i ASCT-miljön, innebär standardproceduren för ASCT användning av icke-utvalda transplantat. Huruvida användningen av ex vivo renade transplantat med CD34+-cellselektion leder till förbättrat långsiktigt behandlingsresultat är fortfarande kontroversiellt. Anmärkningsvärt är att inte en enda randomiserad studie har rapporterats hittills som direkt jämför på ett prospektivt sätt renade och opargade transplantat i ASCT. Således är en randomiserad prospektiv direkt jämförelse mellan dessa två procedurer efterlängtad och ett ouppfyllt kliniskt behov med förmodligen omedelbar inverkan på den dagliga utövandet av ASCT.

Egen erfarenhet av renade transplantat: utredarens institution har lång erfarenhet av CD34+-cellurval med användning av CliniMACS-enheten (Miltenyi Biotec, Bergisch Gladbach, Tyskland). Utredaren sammanfattade nyligen uppgifterna i en retrospektiv analys av lymfompatienter i framskridet stadium där 31 patienter med CD34+-cellurval jämfördes med 31 patienter utan urval (inklusive 32 MCL- och 30 DLBCL-patienter). Anmärkningsvärt nog fann utredaren att 5-års OS för utvalda kontra ej utvalda ASCT-patienter var 87 % och 53 % (p=0,004), och 5-årig PFS var 62 % och 38 % (p=0,031), respektive. Dessa retrospektiva data tyder på att användning av utvalda autotransplantat för ASCT i avancerad stadium MCL och DLBCL är associerad med signifikant längre OS och PFS utan ökad toxicitet, smittsamma komplikationer eller försämrad engraftment. Slutligen föreslår utredaren att dessa data ger skälen till att initiera en prospektiv randomiserad studie om användningen av CD34+ cellurval av transplantat som används för ASCT hos patienter med aggressiva lymfom i avancerad stadium.