Jämför helt täckta, självexpanderande metallstent (FCSEMS) och plaststent för EUS-guided dränering av WON (WON)

Samtyckande berättigade patienter kommer att underteckna ett IRB (Institutional Review Board)-godkänt, skriftligt informerat samtycke för att verifiera deras vilja att delta i denna studie. Informerat samtycke kommer att erhållas på dagen för det planerade endoskopiska dräneringsförfarandet och kommer att ske vid tidpunkten för samtycke till att genomgå det endoskopiska dräneringsförfarandet (standardvård). Samtycke för studien kommer att erhållas av en av de deltagande endoskopisterna och/eller en forskningsassistent. Försökspersoner kommer att få en kopia av det undertecknade och daterade informerade samtyckesdokumentet. Originaldokument för informerat samtycke kommer att lagras på varje deltagande center och kommer att göras tillgängliga för granskning på begäran av koordinerande centerteam eller IRB och/eller eventuella ytterligare tillsynsorganisationer. En anteckning kan göras i försökspersonens sjukhusdiagram om deltagande i forskningsstudien. När försökspersonerna har gett sitt samtycke och registrerat sig i prövningen kommer försökspersonerna att få en unik kod som ska användas på datainsamlingsformulär och andra forskningsdokument under hela prövningen.

Förberedelse, bildbehandling och endoskopiska procedurer:

Patienter på blodplättsdämpande behandling eller antikoagulering

1. Warfarin ska stoppas före proceduren enligt institutionella riktlinjer.

2. Patienter på heparin:

   1. Subkutant lågmolekylärt heparin (LMWH) hålls i 12 timmar och återupptas dagen efter proceduren
   2. Intravenöst heparindropp stoppas enligt institutionens riktlinjer före proceduren och återupptas 12 timmar efter dräneringsproceduren
3. Aspirin kan fortsätta fram till dagen för ingreppet
4. Clopidogrel och andra trombocythämmande medel ska stoppas enligt institutionens riktlinjer före ingreppet och återupptas dagen efter ingreppet. Hos patienter med placering av läkemedelsavgivande stentar inom ett år måste risken för upphörande av klopidogrel vägas mot risken för blödning under dräneringsproceduren. I så fall kan kardiolog konsulteras så att bästa tillvägagångssätt kan vidtas.

Avbildning före EUS-vägledd dränering

1. MRT (Magnetic Resonance Imaging) / MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) med gadolinium kommer att utföras på alla patienter för att bedöma WON. Hos patienter med kontraindikationer mot MRT kommer istället en CECT (Contrast Enhanced, Computed Tomography) buk/bäcken att erhållas. Hos patienter med kontraindikation för både MRT/MRCP och intravenös joderad kontrast (såsom anamnes med anafylaktisk reaktion på jodhaltiga kontrastmedel eller nedsatt njurfunktion med eGFR < 30 ml/min/1,73 m2), en icke-kontrastförstärkt CT kommer att utföras. All avbildning kommer att tolkas av den utsedda GI/abdominalradiologen vid varje deltagande centrum och även av en utsedd multidisciplinär panel för att fastställa lämpligheten för inkludering i studien.
2. Förutom MRT/CT kommer EUS att användas vid tidpunkten för dräneringsproceduren för den slutliga bestämningen av procentandelen pankreasnekros.
3. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography) kommer inte att vara obligatoriskt före EUS-vägledd dränering eftersom förekomsten av disconnected pancreatic duct syndrome (DPDS) är hög och placeringen av en pankreaskanalstent är osannolikt att vara till hjälp i detta fall.

Endoskopisk dränering

1. Intravenös antibiotika (t. ciprofloxacin, levofloxaen eller augmentin) administreras på ingreppsdagen. Oral antibiotika kommer att fortsätta i tio dagar efter dränering.
2. Alla procedurer utförs under generell anestesi.
3. En dräneringsplats skapas i alla WON, oavsett storlek eller stenttyp.
4. Perkutan dränering utförs inte före EUS-vägledd dränering.

5. Insättning av plaststentar:

   1. WON identifieras först med EUS och punkteras med en 19G-nål. 20cc av pankreasvätskan aspireras och skickas för CEA, amylas, cellantal, gramfärgning och odling med känslighet. En 0,025 eller 0,035 tum styrtråd förs in i WON genom FNA-nålen (Fine Needle Aspirate). En transmural kanal skapas med hjälp av en ERCP-kateter (med användning av en nålknivskateter ± kauterisering vid behov), och utvidgas sedan med en 12-13,5-15 mm CRE-ballong till en maximal storlek på 15 mm om det är tekniskt möjligt. Tre 7Fr ELLER två 10Fr plaststentar förs in genom det transmurala området in i WON-hålrummet.
   2. En nasocystisk kateter placeras i WON genom plaststenten och sköljs var sjätte timme med 250 cc normal koksaltlösning i 48 timmar. Patienten kommer att stanna kvar på patienten för spolning av den nasocystiska katetern. Om ett försök till nasocystisk kateter misslyckas kommer endoskopisten att försöka skölja den cystiska kaviteten med 2L saltlösning vid den tiden med 2L sterilt vatten.
   3. Om placeringen av den nasocystiska katetern och sköljningen misslyckas och/eller inte bedöms vara säker, kommer detta att dokumenteras och inga ytterligare åtgärder vidtas.

6. Insättning av AXIOS FCSEMS:

   1. WON identifieras först med EUS och punkteras med en 19G-nål. Tillräckligt med vätska aspireras för att skicka för CEA, amylas, cellantal, gramfärgning och odling med känslighet.
   2. En 0,025 eller 0,035 tum styrtråd förs in i WON genom FNA-nålen. En transmural trakt skapas med hjälp av ERCP-dilatationskatetrar eller elektrokauteriseringsanordningar (nålknivskateter eller Hot Axios cautery om det behövs) enligt beskrivningen nedan. Det kateterbaserade stenttillförselsystemet med en 15 mm AXIOS-stent monterad på den sätts in i endoskopet och införs i WON-hålan antingen: 1) efter dilatation med endoskopiska dilatatorer (4-5-7 franska/5-7-10 franska) tryckdilatatorer, 4 mm eller 6 mm ballonger) eller 2) med hjälp av elektrokauterisering monterad på stentsystemet ("Hot Axios"). Stenten ska placeras så att den ligger inom både WON och enteriskt lumen. Stenten utplaceras sedan så att en fläns av stenten är belägen i WON-håligheten och den andra flänsen är belägen inuti den enteriska lumen. Axios-stenten dilateras sedan till minst 13,5-15 mm efter utplacering med hjälp av en 12-15 mm ballong.
   3. Ett försök till spolning/sköljning av WON-kaviteten i endoskopienheten omedelbart efter stentens utplacering med 2L normal koksaltlösning bör utföras. Detta kan göras med ett framåtblickande gastroskop eller endoskopiska tillbehör (push-dilatationskatetrar, ballongkatetrar etc.).
7. Direkt endoskopisk nekrosektomi kommer inte att utföras i samma session som den första stentplaceringen.

8. Följande information samlas in vid tidpunkten för den första endoskopiska proceduren:

   1. Plats och storlek för samlingen med EUS-mått (två vinkelräta mått)
   2. Intraprocedurkomplikationer (såsom blödning, pneumoperitoneum, perforering, hemodynamisk instabilitet)
   3. Procedurens varaktighet

   i. Inledande procedur (starttid: förflyttning av endoskopet in i patienten; sluttid: tillbakadragande av ekoendoskopet, gastroskopet eller duodenoskopet från patienten i slutet av proceduren)

Uppföljningsrutiner:

Hantering efter proceduren:

1. Orala antibiotika kommer att administreras i totalt tio dagar i avvaktan på resultaten av flytande gramfärgning och odling. Antimikrobiell terapi kommer därefter att ändras baserat på vätskeodlingsresultat enligt indikation.
2. Alla patienter kommer att läggas in i minst 48 timmar för observation efter den indexendoskopiska proceduren.
3. Enteral nutrition kommer att påbörjas inom 48 timmar efter ingreppet via nasogastrisk sond, PEG-J (Perkutan endoskopisk gastrostomisond med en jejunal förlängning), nasojejunalsonde eller kirurgisk/endoskopisk jejunostomi eller genom snabb övergång till oral kost om det inte är kontraindicerat. Väg för enteralt näringsstöd kommer att bestämmas av den behandlande läkaren.
4. I plaststentgruppen sköljs WON med 250 cc normal koksaltlösning var sjätte timme under en total varaktighet på 48 timmar. Den nasocystiska katetern tas bort efter 48 timmar.

48-96 timmar efter proceduren:

1. MRT/CECT (om kontraindikation för MRT) erhålls om något av följande kriterier uppfylls:

   a. Ihållande symtom på buksmärtor, obstruktion av magutloppet och/eller misslyckande med att avancera kosten b. Pågående SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) /Sepsis c. Ihållande organsvikt

2. Om ovanstående upprepade MRI/CECT inte visar upplösning av WON (definierad som ≥50 % minskning i volym), utförs en upprepad intervention

3. Typen av upprepad intervention som utförs ska bestämmas av den behandlande läkaren och kan innefatta:

   1. Direkt endoskopisk nekrosektomi (DEN) i unilokulär samling med betydande fast komponent
   2. Skapande av en andra dräneringsplats och/eller DEN i multilokaliserad/stor samling utan en betydande fast komponent
   3. Placering av interventionell röntgenvägledd perkutant dränering i samlingar som inte är tillgängliga via magen/duodenum
4. Upprepade interventioner utförs med en frekvens som bestäms av den behandlande läkaren tills volymen av WON har minskat ≥ 50 % med klinisk förbättring, upp till maximalt tre sessioner.
5. Om det fortfarande finns otillräckligt svar på behandlingen (enligt definitionen ovan) efter tre endoskopiska transmurala dräneringsprocedurer med den avsedda stenttypen (dvs. procedur #1=insättning av stent, procedur #2-3= införande av fler stentar i ett andra dräneringsställe ± direkt endoskopisk nekrosektomi ± perkutant dräninförande), definieras patienten som "endoskopisk behandlingssvikt". Dessa patienter kommer att remitteras för minimalt invasiv kirurgisk debridering av WON.
6. Procedur #2 och 3 kommer också att utföras enligt beskrivningen ovan för patienter som återvänder till sjukhuset under perioden efter utskrivning efter indexprocedur.

Före urladdning:

Följande information erhålls före utskrivning:

1. Symtom:

   a. Smärta b. Illamående/kräkningar c. Malaise d. Oralt intag (flytande kost, fast kost, varaktighet av tolerans mot po-intag)

2. Biverkningar
3. Behov av upprepade endoskopiska ingrepp: perkutant dräneringsplacering, operation
4. VAS smärtpoäng

Vid vecka 1: (+ eller- 2 dagar)

Telefonsamtal görs till alla patienter för att samla in följande information:

1. Symtom
2. Biverkningar
3. VAS smärtpoäng
4. SF-36

Vid vecka 6: (+ eller -7 dagar)

1. Upprepa MRT/MRCP med gadolinium (eller CECT om MRT kontraindicerat) utförs för att omvärdera storleken på WON och för att leta efter disconnected pancreatic duct syndrome (DPDS):

   1. Om DPDS finns på MRI/CT görs ingen ERCP
   2. Om DPDS inte finns på MRT/CT, utförs ERCP följande dag för att bekräfta att pankreaskanalen är öppen. Om en partiell pankreaskanalläcka förekommer på ERCP, placeras en transpapillär stent under samma endoskopiska session. Upprepa ERCP med stentbyte ska utföras enligt endoskopistens bedömning.

2. Om WON är < 10 % av sin ursprungliga storlek (definierat som behandlingsframgång),:

   a. Alla transmurala stentar tas bort om den huvudsakliga pankreaskanalen (MPD) är intakt.

   b. Om MPD kopplas bort tas alla utom en plaststent bort. En enkel dubbel pigtail-plaststent kommer att lämnas på plats på obestämd tid. Hos patienter med FCSEMS och DPDS tas metallstenten bort och en enkel 7Fr dubbel pigtail plaststent placeras istället och lämnas på plats på obestämd tid. FCSEMS ersätts med dubbla pigtail-plaststentar i denna grupp eftersom de långvariga följderna av insatta AXIOS-stentar hittills inte är kända, inklusive risken för stentmigrering.

3. Om vid eller under de första 6 veckorna efter den initiala dräneringsproceduren, görs inga upplösningar av WON och/eller ihållande symtom upprepade ingrepp.

4. Typen av upprepad intervention som utförs ska bestämmas av den behandlande läkaren med förslag som listas nedan. Dessa kan inkludera:

   1. Direkt endoskopisk nekrosektomi (DEN) i unilokulär samling med betydande fast komponent
   2. Skapande av en andra dräneringsplats och/eller DEN i multilokaliserad/stor samling utan en betydande fast komponent
   3. Placering av interventionell röntgenvägledd perkutant dränering i samlingar som inte är tillgängliga via magen/duodenum
   4. Remiss för minimalt invasiv kirurgisk debridering av WON. Kirurgisk intervention bör övervägas hos patienter med betydande, pågående försvagande symtom.
5. MRT/MRCP upprepas sedan igen 6 veckor efter den andra omgången av dräneringsprocedurer för att kontrollera WON-upplösning
6. Om det inte finns någon upplösning av WON efter den andra endoskopiska dräneringen, utförs upprepade åtgärder enligt beskrivningen i 4).
7. MRI/MRCP upprepas sedan igen 6 veckor efter den tredje dräneringen för att kontrollera tills WON upplösning
8. Om det inte finns någon upplösning av WON efter den tredje endoskopiska dräneringen, måste patienten remitteras för minimalt invasiv kirurgisk nekrosektomi
9. Dokumentation av symtom eller biverkningar
10. Antagningar
11. VAS-poäng
12. SF-36 frågeformulär Eventuella efterföljande antagningar (relaterade till Walled Off- Necrosis)

Följande information kommer att samlas in hos patienter som är inlagda på sjukhus med återkommande symtom:

1. Symtom
2. Biverkningar
3. VAS-smärtpoäng eller inläggning registrerade smärtpoäng om på något utanför sjukhus
4. Behov av efterföljande endoskopiska, perkutana eller kirurgiska ingrepp för WON
5. Sjukhusvistelsens varaktighet

Vid månad 3, 6, 12, 24: (+ eller - 14 dagar)

Telefonsamtal görs till alla patienter för att samla information om utfallsmåtten:

1. Dokumentation av symtom eller biverkningar
2. Antagningar
3. VAS-poäng

1) SF-36 frågeformulär (endast månader 6, 12 och 24)

5) MRT/MRCP eller CT-skanning efter 6 månader hos patienter med initial behandlingsframgång för att bestämma frekvensen av WON-återfall