Confronto tra stent metallici autoespandibili completamente coperti (FCSEMS) e stent in plastica per il drenaggio guidato da EUS di WON (WON)

I pazienti ammissibili consenzienti firmeranno un consenso informato scritto approvato dall'IRB (Institutional Review Board) per verificare la loro disponibilità a partecipare a questo studio. Il consenso informato sarà ottenuto il giorno della procedura di drenaggio endoscopico programmata e avverrà al momento del consenso a sottoporsi alla procedura di drenaggio endoscopico (standard di cura). Il consenso per lo studio sarà ottenuto da uno degli endoscopisti partecipanti e/o da un assistente di ricerca. I soggetti riceveranno una copia del documento di consenso informato firmato e datato. I documenti di consenso informato originali saranno conservati in archivio presso ciascun centro partecipante e saranno resi disponibili per la revisione su richiesta da parte del team del centro di coordinamento o dell'IRB e/o di eventuali organizzazioni di supervisione aggiuntive. Una nota può essere fatta nella cartella clinica del soggetto per quanto riguarda la partecipazione allo studio di ricerca. Una volta acconsentito e iscritto alla sperimentazione, ai soggetti verrà rilasciato un codice univoco da utilizzare sui moduli di raccolta dati e su altri documenti di ricerca per tutta la durata della sperimentazione.

Preparazione, imaging e procedure endoscopiche:

Pazienti in terapia antipiastrinica o anticoagulanti

1. Il warfarin deve essere interrotto prima della procedura secondo le linee guida istituzionali.

2. Pazienti in eparina:

   1. L'eparina sottocutanea a basso peso molecolare (LMWH) viene trattenuta per 12 ore e riavviata il giorno dopo la procedura
   2. La fleboclisi di eparina endovenosa viene interrotta secondo le linee guida istituzionali prima della procedura e riavviata 12 ore dopo la procedura di drenaggio
3. L'aspirina può essere continuata fino al giorno della procedura
4. Clopidogrel e altri agenti antipiastrinici devono essere sospesi secondo le linee guida istituzionali prima della procedura e riavviati il ​​giorno dopo la procedura. Nei pazienti con posizionamento di stent a rilascio di farmaco entro un anno, il rischio di cessazione del clopidogrel dovrà essere valutato rispetto al rischio di sanguinamento durante la procedura di drenaggio. In tal caso, la cardiologia può essere consultata in modo da poter intraprendere la migliore linea d'azione.

Imaging prima del drenaggio EUS-guidato

1. MRI (Magnetic Resonance Imaging) / MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) con gadolinio verrà eseguito in tutti i pazienti per valutare il WON. Nei pazienti con controindicazioni alla risonanza magnetica, verrà invece eseguita una CECT (Tomografia computerizzata con mezzo di contrasto) addome/bacino. Nei pazienti con controindicazione sia alla RM/MRCP che al mezzo di contrasto iodato per via endovenosa (come anamnesi di reazione anafilattica ai mezzi di contrasto iodati o compromissione renale con eGFR < 30 mL/min/1,73 m2), verrà eseguita una TC senza mezzo di contrasto. Tutte le immagini saranno interpretate dal radiologo gastrointestinale/addominale designato presso ciascun centro partecipante e anche da un gruppo multidisciplinare nominato per determinare l'idoneità all'inclusione nello studio.
2. Oltre alla RM/TC, l'EUS sarà utilizzata al momento della procedura di drenaggio nella determinazione finale della percentuale di necrosi pancreatica.
3. L'ERCP (colangiopancreatografia retrograda endoscopica) non sarà obbligatoria prima del drenaggio guidato da EUS poiché l'incidenza della sindrome del dotto pancreatico disconnesso (DPDS) è elevata ed è improbabile che il posizionamento di uno stent del dotto pancreatico sia utile in questo caso.

Drenaggio endoscopico

1. Antibiotico per via endovenosa (ad es. ciprofloxacina, levofloxaen o augmentin) viene somministrato il giorno della procedura. Gli antibiotici orali continueranno per dieci giorni dopo il drenaggio.
2. Tutte le procedure vengono eseguite in anestesia generale.
3. In tutti i WON viene creato un sito di drenaggio, indipendentemente dalle dimensioni o dal tipo di stent.
4. Il drenaggio percutaneo non viene effettuato prima del drenaggio EUS-guidato.

5. Inserimento di stent in plastica:

   1. WON viene identificato per la prima volta utilizzando EUS e perforato utilizzando un ago 19G. 20 cc di liquido pancreatico vengono aspirati e inviati per CEA, amilasi, conta cellulare, colorazione di Gram e coltura con sensibilità. Un filo guida da 0,025 o 0,035 pollici viene inserito nel WON attraverso l'ago FNA (Fine Needle Aspirate). Viene creato un tratto transmurale utilizzando un catetere ERCP (con l'uso di un catetere a coltello ± cauterio se necessario), e quindi dilatato utilizzando un catetere da 12-13,5-15 mm Palloncino CRE fino a una dimensione massima di 15 mm, se tecnicamente possibile. Tre stent in plastica da 7Fr o due da 10Fr vengono inseriti attraverso il tratto transmurale nella cavità WON.
   2. Un catetere nasocistico viene inserito nel WON attraverso lo stent di plastica e irrigato ogni sei ore utilizzando 250 cc di soluzione fisiologica per 48 ore. Il paziente rimarrà ricoverato per l'irrigazione del catetere nasocistico. Se un tentativo di catetere nasocistico fallisce l'endoscopista tenterà di lavare la cavità cistica con 2L di soluzione fisiologica in quel momento con 2L di acqua sterile.
   3. Se il posizionamento del catetere nasocistico e il lavaggio falliscono e/o non sono ritenuti sicuri, ciò sarà documentato e non verranno intraprese ulteriori azioni.

6. Inserimento di AXIOS FCSEMS:

   1. WON viene identificato per la prima volta utilizzando EUS e perforato utilizzando un ago 19G. Viene aspirato abbastanza fluido da inviare per CEA, amilasi, conta cellulare, colorazione di Gram e coltura con sensibilità.
   2. Un filo guida da 0,025 o 0,035 pollici viene inserito nel WON attraverso l'ago FNA. Viene creato un tratto transmurale utilizzando cateteri di dilatazione ERCP o dispositivi di elettrocauterizzazione (catetere ad ago o cauterio Hot Axios se necessario) come descritto di seguito. Il sistema di rilascio dello stent basato su catetere con uno stent AXIOS da 15 mm montato su di esso viene inserito nell'endoscopio e introdotto nella cavità WON: 1) dopo la dilatazione con dilatatori endoscopici (4-5-7 French/5-7-10 French spingere dilatatori, palloncini da 4 mm o 6 mm) o 2) utilizzando l'elettrocauterizzazione montata sul sistema di stent ("Hot Axios"). Lo stent deve essere posizionato in modo tale da trovarsi all'interno sia del WON che del lume enterico. Lo stent viene quindi dispiegato in modo che una flangia dello stent si trovi all'interno della cavità WON e l'altra flangia si trovi all'interno del lume enterico. Lo stent Axios viene quindi dilatato di almeno 13,5-15 mm dopo il rilascio utilizzando un palloncino da 12-15 mm.
   3. Deve essere eseguito un tentativo di irrigazione/lavaggio della cavità WON nell'unità di endoscopia immediatamente dopo il posizionamento dello stent utilizzando 2 litri di soluzione fisiologica normale. Questo può essere fatto utilizzando un gastroscopio a visione frontale o accessori endoscopici (cateteri a pressione per dilatazione, cateteri a palloncino, ecc.).
7. La necrosectomia endoscopica diretta non verrà eseguita nella stessa sessione del posizionamento iniziale dello stent.

8. Le seguenti informazioni vengono raccolte al momento della procedura endoscopica iniziale:

   1. Posizione e dimensione della raccolta mediante misurazioni EUS (due misurazioni perpendicolari)
   2. Complicanze intraprocedurali (come sanguinamento, pneumoperitoneo, perforazione, instabilità emodinamica)
   3. Durata della procedura

   io. Procedura iniziale (ora di inizio: avanzamento dell'endoscopio nel paziente; ora di fine: ritiro dell'ecoendoscopio, gastroscopio o duodenoscopio dal paziente al termine della procedura)

Procedure di follow-up:

Gestione post-procedura:

1. Verranno somministrati antibiotici orali per un totale di dieci giorni in attesa dei risultati della colorazione e della coltura del fluido Gram. La terapia antimicrobica verrà successivamente modificata in base ai risultati della coltura fluida come indicato.
2. Tutti i pazienti saranno ricoverati per non meno di 48 ore per l'osservazione dopo la procedura endoscopica dell'indice.
3. La nutrizione enterale inizierà entro 48 ore dalla procedura tramite sondino nasogastrico, PEG-J (sonda gastrostomica endoscopica percutanea con estensione digiunale), sondino nasodigiunale o digiunostomia chirurgica/endoscopica o attraverso il rapido passaggio alla dieta orale salvo controindicazioni. Il percorso del supporto nutrizionale enterale sarà determinato dal medico curante.
4. Nel gruppo con stent in plastica, il WON viene irrigato utilizzando 250 cc di soluzione fisiologica normale ogni sei ore per una durata totale di 48 ore. Il catetere nasocistico viene rimosso dopo 48 ore.

A 48-96 ore post-procedura:

1. La RM/CECT (se controindicazione alla RM) si ottiene se è soddisfatto uno dei seguenti criteri:

   un. Sintomi persistenti di dolore addominale, ostruzione dello sbocco gastrico e/o mancato avanzamento della dieta b. SIRS (sindrome da risposta infiammatoria sistemica)/sepsi in corso c. Insufficienza d'organo persistente

2. Se la precedente ripetizione MRI/CECT non riesce a mostrare la risoluzione di WON (definita come riduzione del volume ≥50%), viene eseguito un intervento ripetuto

3. Il tipo di intervento ripetuto deve essere determinato dal medico curante e può includere:

   1. Necrosectomia endoscopica diretta (DEN) in prelievo uniloculare con significativa componente solida
   2. Creazione di un secondo sito di drenaggio e/o DEN in multiloculato/grande raccolta senza componente solida significativa
   3. Posizionamento di drenaggi percutanei guidati da radiologia interventistica in raccolte non accessibili attraverso lo stomaco/duodeno
4. Gli interventi ripetuti vengono eseguiti con una frequenza determinata dal medico curante fino a quando il volume di WON è diminuito ≥ 50% con miglioramento clinico, fino a un massimo di tre sessioni.
5. Se vi è ancora una risposta inadeguata al trattamento (come definito sopra) dopo tre procedure di drenaggio transmurale endoscopico utilizzando il tipo di stent designato (ad es. procedura #1=inserimento stent, procedura #2-3= inserimento di più stent in una seconda sede di drenaggio ± necrosectomia endoscopica diretta ± inserimento drenaggio percutaneo), il paziente viene definito “fallimento del trattamento endoscopico”. Questi pazienti verranno indirizzati per lo sbrigliamento chirurgico minimamente invasivo di WON.
6. Le procedure n. 2 e 3 verranno inoltre eseguite come descritto sopra per i pazienti che ritornano in ospedale nel periodo successivo alla dimissione dopo la procedura indice.

Pre-scarico:

Le seguenti informazioni sono ottenute prima della dimissione:

1. Sintomi:

   un. Dolore B. Nausea/vomito c. malessere d. Assunzione orale (dieta liquida, dieta solida, durata della tolleranza all'assunzione di PO)

2. Eventi avversi
3. Necessità di ripetere le procedure endoscopiche: posizionamento del drenaggio percutaneo, chirurgia
4. Punteggio del dolore VAS

Alla settimana 1: (+ o - 2 giorni)

Vengono effettuate telefonate a tutti i pazienti per raccogliere le seguenti informazioni:

1. Sintomi
2. Eventi avversi
3. Punteggio del dolore VAS
4. SF-36

Alla settimana 6: (+ o -7 giorni)

1. Ripetere la risonanza magnetica/MRCP con gadolinio (o CECT se la risonanza magnetica è controindicata) viene eseguita per rivalutare la dimensione del WON e per cercare la sindrome del dotto pancreatico disconnesso (DPDS):

   1. Se DPDS è presente su MRI/CT, ​​non viene eseguito alcun ERCP
   2. Se DPDS non è presente alla RM/TC, l'ERCP viene eseguito il giorno seguente per confermare la pervietà del dotto pancreatico. Se è presente una perdita parziale del dotto pancreatico su ERCP, durante la stessa sessione endoscopica viene posizionato uno stent transpapillare. Ripetere l'ERCP con sostituzione dello stent deve essere eseguito a discrezione dell'endoscopista.

2. Se il WON è < 10% della sua dimensione originale (definita come successo del trattamento):

   un. Tutti gli stent transmurali vengono rimossi se il dotto pancreatico principale (MPD) è intatto.

   b. Se l'MPD è disconnesso, vengono rimossi tutti gli stent di plastica tranne uno. Un singolo stent di plastica a doppia treccia verrà lasciato in posizione a tempo indeterminato. Nei pazienti con FCSEMS e DPDS, lo stent metallico viene rimosso e al suo posto viene posizionato un singolo stent in plastica a doppio codino da 7Fr e lasciato in sede a tempo indeterminato. FCSEMS è sostituito con stent in plastica a doppio codino in questo gruppo poiché finora non sono note le sequele a lungo termine degli stent AXIOS inseriti, incluso il rischio di migrazione dello stent.

3. Se durante o durante le prime 6 settimane dopo la procedura di drenaggio iniziale, non vi è alcuna risoluzione di WON e/o sintomi persistenti, vengono eseguiti interventi ripetuti.

4. Il tipo di intervento ripetuto deve essere determinato dal medico curante con i suggerimenti elencati di seguito. Questi possono includere:

   1. Necrosectomia endoscopica diretta (DEN) in prelievo uniloculare con significativa componente solida
   2. Creazione di un secondo sito di drenaggio e/o DEN in multiloculato/grande raccolta senza componente solida significativa
   3. Posizionamento di drenaggi percutanei guidati da radiologia interventistica in raccolte non accessibili attraverso lo stomaco/duodeno
   4. Rinvio per sbrigliamento chirurgico minimamente invasivo di WON. L'intervento chirurgico deve essere preso in considerazione nei pazienti con sintomi debilitanti significativi e in corso.
5. La risonanza magnetica/MRCP viene quindi nuovamente ripetuta 6 settimane dopo il secondo ciclo di procedure di drenaggio per verificare la risoluzione WON
6. Se non vi è alcuna risoluzione di WON dopo il secondo drenaggio endoscopico, viene eseguito l'intervento(i) ripetuto(i) come indicato al punto 4).
7. La risonanza magnetica/MRCP viene quindi nuovamente ripetuta 6 settimane dopo il terzo drenaggio per verificare fino alla risoluzione WON
8. Se non c'è risoluzione di WON dopo il terzo drenaggio endoscopico, il paziente deve essere sottoposto a necrosectomia chirurgica mini-invasiva
9. Documentazione di sintomi o eventi avversi
10. Ammissioni
11. Punteggio VAS
12. Questionario SF-36 Eventuali ricoveri successivi (relativi alla Necrosi Walled Off)

Le seguenti informazioni saranno raccolte nei pazienti ricoverati con sintomi ricorrenti:

1. Sintomi
2. Eventi avversi
3. Punteggio del dolore VAS o punteggio del dolore registrato al ricovero se in qualsiasi ospedale esterno
4. Necessità di successive procedure endoscopiche, percutanee o chirurgiche per WON
5. Durata della degenza ospedaliera

Al mese 3, 6, 12, 24: (+ o - 14 giorni)

Vengono effettuate telefonate a tutti i pazienti per raccogliere informazioni sulle misure di esito:

1. Documentazione di sintomi o eventi avversi
2. Ammissioni
3. Punteggio VAS

1) Questionario SF-36 (solo mesi 6, 12 e 24)

5) MRI/MRCP o TAC a 6 mesi in pazienti con successo iniziale del trattamento per determinare il tasso di recidiva WON