Vergleich von vollständig bedeckten, selbstexpandierenden Metallstents (FCSEMS) und Kunststoffstents für die EUS-geführte Drainage von WON (WON)

Zustimmende berechtigte Patienten müssen eine vom IRB (Institutional Review Board) genehmigte, schriftliche Einverständniserklärung unterzeichnen, um ihre Bereitschaft zur Teilnahme an dieser Studie zu bestätigen. Die Einwilligung nach Aufklärung wird am Tag des geplanten endoskopischen Drainageverfahrens eingeholt und erfolgt zum Zeitpunkt der Einwilligung zur Durchführung des endoskopischen Drainageverfahrens (Pflegestandard). Die Zustimmung zur Studie wird von einem der teilnehmenden Endoskopiker und/oder einem Forschungsassistenten eingeholt. Die Probanden erhalten eine Kopie des unterzeichneten und datierten Einverständniserklärungsdokuments. Originaldokumente der Einwilligungserklärung werden in jedem teilnehmenden Zentrum aufbewahrt und auf Anfrage vom koordinierenden Zentrumsteam oder IRB und/oder zusätzlichen Aufsichtsorganisationen zur Überprüfung zur Verfügung gestellt. In der Krankenakte des Patienten kann eine Notiz bezüglich der Teilnahme an der Forschungsstudie gemacht werden. Nach Zustimmung und Registrierung für die Studie erhalten die Probanden einen eindeutigen Code, der während der gesamten Dauer der Studie auf Datenerfassungsformularen und anderen Forschungsaufzeichnungen verwendet werden kann.

Vorbereitung, Bildgebung und endoskopische Verfahren:

Patienten unter Thrombozytenaggregationshemmern oder Antikoagulation

1. Warfarin muss vor dem Eingriff gemäß den institutionellen Richtlinien abgesetzt werden.

2. Patienten unter Heparin:

   1. Subkutanes Heparin mit niedrigem Molekulargewicht (LMWH) wird für 12 Stunden gehalten und am Tag nach dem Eingriff wieder aufgenommen
   2. Die intravenöse Heparin-Tropfgabe wird gemäß den Richtlinien der Institution vor dem Verfahren gestoppt und 12 Stunden nach dem Drainageverfahren wieder aufgenommen
3. Aspirin kann bis zum Tag des Eingriffs fortgesetzt werden
4. Clopidogrel und andere Thrombozytenaggregationshemmer müssen gemäß den Richtlinien der Einrichtung vor dem Eingriff abgesetzt und am Tag nach dem Eingriff wieder aufgenommen werden. Bei Patienten, denen innerhalb eines Jahres medikamentenfreisetzende Stents eingesetzt werden, muss das Risiko des Absetzens von Clopidogrel gegen das Risiko einer Blutung während des Drainageverfahrens abgewogen werden. In diesem Fall kann die Kardiologie konsultiert werden, damit die beste Vorgehensweise ergriffen werden kann.

Bildgebung vor EUS-geführter Drainage

1. Zur Beurteilung der WON wird bei allen Patienten eine MRT (Magnetic Resonance Imaging) / MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) mit Gadolinium durchgeführt. Bei Patienten mit MRT-Kontraindikationen wird stattdessen eine CECT (Contrast Enhanced, Computed Tomography) des Abdomens/Beckens durchgeführt. Bei Patienten mit Kontraindikation sowohl für MRT/MRCP als auch für intravenöses jodhaltiges Kontrastmittel (z. B. anaphylaktische Reaktion auf jodhaltige Kontrastmittel in der Anamnese oder Nierenfunktionsstörung mit eGFR < 30 ml/min/1,73 m2), Es wird ein nicht kontrastverstärktes CT durchgeführt. Alle Bildgebungen werden von dem ausgewiesenen GI-/Bauchradiologen in jedem teilnehmenden Zentrum und auch von einem ernannten multidisziplinären Gremium ausgewertet, um die Eignung für die Aufnahme in die Studie zu bestimmen.
2. Zusätzlich zu MRT/CT wird EUS zum Zeitpunkt des Drainageverfahrens zur endgültigen Bestimmung des Prozentsatzes der Pankreasnekrose verwendet.
3. Eine ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie) ist vor einer EUS-gesteuerten Drainage nicht obligatorisch, da die Inzidenz des Pankreasgangsyndroms (DPDS) hoch ist und die Platzierung eines Pankreasgangstents in diesem Fall wahrscheinlich nicht hilfreich ist.

Endoskopische Drainage

1. Intravenöses Antibiotikum (z. Ciprofloxacin, Levofloxaen oder Augmentin) wird am Tag des Eingriffs verabreicht. Orale Antibiotika werden für zehn Tage nach der Drainage fortgesetzt.
2. Alle Eingriffe werden unter Vollnarkose durchgeführt.
3. Eine Drainagestelle wird in allen WON geschaffen, unabhängig von Größe oder Stenttyp.
4. Vor der EUS-gesteuerten Drainage wird keine perkutane Drainage durchgeführt.

5. Einsetzen von Kunststoffstents:

   1. WON wird zuerst mit EUS identifiziert und mit einer 19G-Nadel punktiert. 20 cc der Bauchspeicheldrüsenflüssigkeit werden abgesaugt und für CEA, Amylase, Zellzählung, Gram-Färbung und Kultur mit Empfindlichkeiten geschickt. Ein 0,025 oder 0,035 Zoll langer Führungsdraht wird durch die FNA-Nadel (Fine Needle Aspirate) in den WON eingeführt. Mit einem ERCP-Katheter (unter Verwendung eines Nadelmesserkatheters ± Kauter, falls erforderlich) wird ein transmuraler Trakt geschaffen und dann mit einem 12-13,5-15-mm-Katheter dilatiert CRE-Ballon bis zu einer maximalen Größe von 15 mm, wenn technisch möglich. Drei 7-Fr- ODER zwei 10-Fr-Kunststoffstents werden durch den transmuralen Trakt in die WON-Kavität eingeführt.
   2. Ein nasozystischer Katheter wird durch den Kunststoffstent in die WON eingeführt und alle sechs Stunden mit 250 ml normaler Kochsalzlösung für 48 Stunden gespült. Der Patient bleibt zur Spülung des nasozystischen Katheters stationär. Wenn ein Versuch mit einem nasozystischen Katheter fehlschlägt, wird der Endoskopiker versuchen, die zystische Höhle mit 2 l Kochsalzlösung zu diesem Zeitpunkt mit 2 l sterilem Wasser zu spülen.
   3. Wenn die Platzierung des nasozystischen Katheters und der Lavage fehlschlägt und/oder als nicht sicher erachtet wird, wird dies dokumentiert und es werden keine weiteren Maßnahmen ergriffen.

6. Einfügen von AXIOS FCSEMS:

   1. WON wird zuerst mit EUS identifiziert und mit einer 19G-Nadel punktiert. Genügend Flüssigkeit wird abgesaugt, um CEA, Amylase, Zellzahl, Gram-Färbung und Kultur mit Empfindlichkeiten zu schicken.
   2. Ein 0,025 oder 0,035 Zoll langer Führungsdraht wird durch die FNA-Nadel in den WON eingeführt. Ein transmuraler Trakt wird unter Verwendung von ERCP-Dilatationskathetern oder Elektrokauterisationsgeräten (Nadelmesserkatheter oder Hot Axios Kauter, falls erforderlich) wie unten beschrieben angelegt. Das katheterbasierte Stent-Einführsystem mit einem darauf montierten 15-mm-AXIOS-Stent wird in das Endoskop eingeführt und entweder: 1) nach Dilatation mit endoskopischen Dilatatoren (4-5-7 French/5-7-10 French Push-Dilatatoren, 4-mm- oder 6-mm-Ballons) oder 2) unter Verwendung eines auf dem Stentsystem montierten Elektrokauters ("Hot Axios"). Der Stent sollte so positioniert werden, dass er sowohl im WON- als auch im Darmlumen liegt. Der Stent wird dann so eingesetzt, dass sich ein Flansch des Stents innerhalb des WON-Hohlraums und der andere Flansch innerhalb des Darmlumens befindet. Der Axios-Stent wird dann nach der Entfaltung mit einem 12-15-mm-Ballon auf mindestens 13,5-15 mm dilatiert.
   3. Unmittelbar nach dem Einsetzen des Stents sollte ein Spülungs-/Spülungsversuch der WON-Höhle in der Endoskopieeinheit mit 2 l normaler Kochsalzlösung durchgeführt werden. Dies kann mit einem nach vorne gerichteten Gastroskop oder endoskopischem Zubehör (Push-Dilatationskatheter, Ballonkatheter etc.) erfolgen.
7. Eine direkte endoskopische Nekrosektomie wird nicht in derselben Sitzung wie die anfängliche Stent-Platzierung durchgeführt.

8. Die folgenden Informationen werden zum Zeitpunkt des ersten endoskopischen Eingriffs erfasst:

   1. Ort und Größe der Sammlung durch EUS-Messungen (zwei senkrechte Messungen)
   2. Komplikationen während des Eingriffs (z. B. Blutung, Pneumoperitoneum, Perforation, hämodynamische Instabilität)
   3. Verfahrensdauer

   ich. Erster Eingriff (Startzeit: Vorschieben des Endoskops in den Patienten; Endzeit: Zurückziehen des Echoendoskops, Gastroskops oder Duodenoskops aus dem Patienten am Ende des Eingriffs)

Folgeverfahren:

Management nach dem Eingriff:

1. Orale Antibiotika werden insgesamt zehn Tage lang verabreicht, bis die Ergebnisse der Flüssigkeitsgrammfärbung und -kultur vorliegen. Die antimikrobielle Therapie wird danach basierend auf den Ergebnissen der Flüssigkeitskultur wie angegeben geändert.
2. Alle Patienten werden nach dem endoskopischen Indexverfahren für mindestens 48 Stunden zur Beobachtung aufgenommen.
3. Die enterale Ernährung wird innerhalb von 48 Stunden nach dem Eingriff über eine nasogastrale Sonde, PEG-J (perkutane endoskopische Gastrostomiesonde mit jejunaler Verlängerung), eine nasojejunale Sonde oder eine chirurgische/endoskopische Jejunostomie oder durch den sofortigen Übergang auf eine orale Ernährung begonnen, sofern nicht kontraindiziert. Der Weg der enteralen Ernährungsunterstützung wird vom behandelnden Arzt festgelegt.
4. In der Kunststoffstent-Gruppe wird der WON alle sechs Stunden mit 250 ml normaler Kochsalzlösung für eine Gesamtdauer von 48 Stunden gespült. Der nasozystische Katheter wird nach 48 Stunden entfernt.

48-96 Stunden nach dem Eingriff:

1. MRT/CECT (bei Kontraindikation für MRT) wird durchgeführt, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

   a. Anhaltende Symptome von Bauchschmerzen, Magenausgangsobstruktion und/oder fehlender Diät b. Andauerndes SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome)/Sepsis c. Anhaltendes Organversagen

2. Wenn die obige wiederholte MRT/CECT keine Auflösung von WON zeigt (definiert als ≥50 % Volumenabnahme), wird ein erneuter Eingriff durchgeführt

3. Die Art des durchgeführten Wiederholungseingriffs ist vom behandelnden Arzt festzulegen und kann umfassen:

   1. Direkte endoskopische Nekrosektomie (DEN) in unilokulärer Sammlung mit signifikanter solider Komponente
   2. Schaffung einer zweiten Entwässerungsstelle und/oder DEN in einer vielschichtigen/großen Sammlung ohne eine signifikante feste Komponente
   3. Platzierung einer interventionell radiologisch geführten perkutanen Drainage in nicht über den Magen/Zwölffingerdarm zugänglichen Ansammlungen
4. Wiederholte Eingriffe werden in einer vom behandelnden Arzt festgelegten Häufigkeit durchgeführt, bis das WON-Volumen bei klinischer Besserung um ≥ 50 % abgenommen hat, bis zu maximal drei Sitzungen.
5. Wenn nach drei endoskopischen transmuralen Drainageverfahren unter Verwendung des vorgesehenen Stenttyps (d. h. Verfahren Nr. 1 = Einsetzen eines Stents, Verfahren Nr. 2-3 = Einsetzen weiterer Stents in eine zweite Drainagestelle ± direkte endoskopische Nekrosektomie ± Einsetzen einer perkutanen Drainage), wird der Patient als "endoskopisches Behandlungsversagen" definiert. Diese Patienten werden für ein minimal-invasives chirurgisches Débridement von WON überwiesen.
6. Die Verfahren Nr. 2 und 3 werden auch wie oben beschrieben für Patienten durchgeführt, die in der Zeit nach der Entlassung nach dem Indexverfahren ins Krankenhaus zurückkehren.

Vorentladung:

Folgende Informationen werden vor der Entlassung eingeholt:

1. Symptome:

   a. Schmerz b. Übelkeit/Erbrechen c. Unwohlsein d. Orale Aufnahme (flüssige Kost, feste Kost, Dauer der Toleranz gegenüber po-Einnahme)

2. Nebenwirkungen
3. Notwendigkeit wiederholter endoskopischer Eingriffe: Platzierung einer perkutanen Drainage, Operation
4. VAS-Schmerzscore

In Woche 1: (+ oder - 2 Tage)

Alle Patienten werden telefonisch angerufen, um die folgenden Informationen zu sammeln:

1. Symptome
2. Nebenwirkungen
3. VAS-Schmerzscore
4. SF-36

In Woche 6: (+ oder -7 Tage)

1. Wiederholtes MRT/MRCP mit Gadolinium (oder CECT, falls MRT kontraindiziert) wird durchgeführt, um die Größe des WON neu zu beurteilen und nach einem Syndrom des unterbrochenen Pankreasgangs (DPDS) zu suchen:

   1. Wenn DPDS im MRT/CT vorhanden ist, wird keine ERCP durchgeführt
   2. Wenn DPDS im MRT/CT nicht vorhanden ist, wird am nächsten Tag eine ERCP durchgeführt, um die Durchgängigkeit des Pankreasgangs zu bestätigen. Wenn bei der ERCP ein partielles Leck des Pankreasgangs vorliegt, wird während derselben endoskopischen Sitzung ein transpapillärer Stent platziert. Eine Wiederholung der ERCP mit Stentwechsel liegt im Ermessen des Endoskopikers.

2. Wenn der WON < 10 % seiner ursprünglichen Größe beträgt (definiert als Behandlungserfolg):

   a. Alle transmuralen Stents werden entfernt, wenn der Hauptgang der Bauchspeicheldrüse (MPD) intakt ist.

   b. Wenn der MPD getrennt wird, werden alle Kunststoffstents bis auf einen entfernt. Ein einzelner Doppelpigtail-Kunststoffstent wird auf unbestimmte Zeit an Ort und Stelle belassen. Bei Patienten mit FCSEMS und DPDS wird der Metallstent entfernt und stattdessen ein einzelner 7-Fr-Doppelpigtail-Kunststoffstent platziert und auf unbestimmte Zeit an Ort und Stelle belassen. FCSEMS wird in dieser Gruppe durch Double-Pigtail-Kunststoffstents ersetzt, da bisher die Langzeitfolgen von eingesetzten AXIOS-Stents nicht bekannt sind, einschließlich des Risikos einer Stentmigration.

3. Wenn bei oder während der ersten 6 Wochen nach dem anfänglichen Drainageverfahren kein Rückgang von WON und/oder anhaltenden Symptomen eintritt, werden wiederholte Eingriffe durchgeführt.

4. Die Art des durchgeführten Wiederholungseingriffs ist vom behandelnden Arzt mit den unten aufgeführten Vorschlägen festzulegen. Dazu können gehören:

   1. Direkte endoskopische Nekrosektomie (DEN) in unilokulärer Sammlung mit signifikanter solider Komponente
   2. Schaffung einer zweiten Entwässerungsstelle und/oder DEN in einer vielschichtigen/großen Sammlung ohne eine signifikante feste Komponente
   3. Platzierung einer interventionell radiologisch geführten perkutanen Drainage in nicht über den Magen/Zwölffingerdarm zugänglichen Ansammlungen
   4. Überweisung zum minimal-invasiven chirurgischen Debridement von WON. Bei Patienten mit erheblichen, anhaltenden schwächenden Symptomen sollte ein chirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden.
5. Die MRT/MRCP wird dann erneut 6 Wochen nach der zweiten Runde der Drainageverfahren wiederholt, um die WON-Auflösung zu überprüfen
6. Wenn es nach der zweiten endoskopischen Drainage zu keiner Auflösung von WON kommt, werden wiederholte Eingriffe wie in 4) beschrieben durchgeführt.
7. MRI/MRCP wird dann erneut 6 Wochen nach der dritten Drainage wiederholt, um zu überprüfen, bis die WON-Auflösung abgeschlossen ist
8. Wenn es nach der dritten endoskopischen Drainage zu keiner Auflösung von WON kommt, muss der Patient zur minimal-invasiven chirurgischen Nekrosektomie überwiesen werden
9. Dokumentation von Symptomen oder unerwünschten Ereignissen
10. Admissions
11. VAS-Score
12. SF-36-Fragebogen Alle späteren Einweisungen (im Zusammenhang mit der Walled Off-Nekrose)

Die folgenden Informationen werden bei stationären Patienten mit wiederkehrenden Symptomen erhoben:

1. Symptome
2. Nebenwirkungen
3. VAS-Schmerz-Score oder aufgezeichneter Schmerz-Score bei Aufnahme, falls in einem externen Krankenhaus
4. Notwendigkeit nachfolgender endoskopischer, perkutaner oder chirurgischer Verfahren für WON
5. Dauer des Krankenhausaufenthalts

Im Monat 3, 6, 12, 24: (+ oder - 14 Tage)

Alle Patienten werden telefonisch angerufen, um Informationen über die Ergebnismessungen zu erhalten:

1. Dokumentation von Symptomen oder unerwünschten Ereignissen
2. Admissions
3. VAS-Score

1) SF-36-Fragebogen (nur Monate 6, 12 und 24)

5) MRT/MRCP oder CT-Scan nach 6 Monaten bei Patienten mit anfänglichem Behandlungserfolg zur Bestimmung der WON-Rezidivrate