Porovnání plně krytého, samoroztažitelného kovového stentu (FCSEMS) a plastových stentů pro EUS vedenou drenáž WON (WON)

Souhlasní způsobilí pacienti podepíší písemný informovaný souhlas schválený IRB (Institutional Review Board), aby ověřili jejich ochotu zúčastnit se této studie. Informovaný souhlas bude získán v den plánovaného výkonu endoskopické drenáže a dojde k němu v době souhlasu s provedením endoskopického drenážního výkonu (standardní péče). Souhlas se studií získá jeden ze zúčastněných endoskopistů a/nebo výzkumný asistent. Subjekty obdrží kopii podepsaného a datovaného dokumentu informovaného souhlasu. Originální dokumenty o informovaném souhlasu budou uchovávány v evidenci v každém zúčastněném centru a budou zpřístupněny ke kontrole na žádost týmu koordinačního centra nebo IRB a/nebo jakékoli další dozorčí organizace. Do nemocniční tabulky subjektu může být uvedena poznámka o účasti ve výzkumné studii. Po udělení souhlasu a zařazení do studie bude subjektům vydán jedinečný kód, který se bude používat ve formulářích pro sběr dat a dalších záznamech výzkumu po celou dobu trvání studie.

Příprava, zobrazování a endoskopické postupy:

Pacienti na antiagregační nebo antikoagulační léčbě

1. Warfarin má být před zákrokem vysazen podle institucionálních směrnic.

2. Pacienti užívající heparin:

   1. Subkutánní nízkomolekulární heparin (LMWH) se udržuje po dobu 12 hodin a znovu se zahájí den po zákroku
   2. Intravenózní kapání heparinu je zastaveno podle pokynů instituce před výkonem a znovu zahájeno 12 hodin po drenážním postupu
3. Aspirin může pokračovat až do dne procedury
4. Klopidogrel a další protidestičková léčiva mají být vysazena podle pokynů instituce před výkonem a znovu zahájena den po výkonu. U pacientů s umístěním lékových stentů do jednoho roku bude nutné zvážit riziko ukončení podávání klopidogrelu oproti riziku krvácení během drenážního postupu. V takovém případě může být konzultována kardiologie, aby bylo možné přijmout nejlepší postup.

Snímání před EUS naváděnou drenáží

1. MRI (Magnetic Resonance Imaging) / MRCP (Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) s gadoliniem bude provedeno u všech pacientů k posouzení WON. U pacientů s kontraindikací k MRI bude místo toho provedeno vyšetření břicha/pánve CECT (Contrast Enhanced, Computed Tomography). U pacientů s kontraindikací jak MRI/MRCP, tak intravenózního jodovaného kontrastu (jako je anamnéza anafylaktické reakce na jodované kontrastní látky nebo poškození ledvin s eGFR < 30 ml/min/1,73 m2), bude provedeno nekontrastní zesílené CT. Veškerá zobrazení budou interpretována určeným GI/abdominálním radiologem v každém zúčastněném centru a také jmenovaným multidisciplinárním panelem, který určí vhodnost pro zařazení do studie.
2. Kromě MRI/CT bude při konečném stanovení procenta pankreatické nekrózy použito EUS v době drenážního výkonu.
3. ERCP (endoskopická retrográdní cholangiopancreatografie) nebude před drenáží vedenou EUS povinná, protože výskyt syndromu odpojeného pankreatického vývodu (DPDS) je vysoký a umístění stentu pankreatického vývodu pravděpodobně v tomto případě nepomůže.

Endoskopická drenáž

1. Intravenózní antibiotikum (např. ciprofloxacin, levofloxaen nebo augmentin) se podává v den výkonu. Perorální antibiotika budou pokračovat po dobu deseti dnů po drenáži.
2. Všechny zákroky se provádějí v celkové anestezii.
3. Ve všech WON je vytvořeno jedno drenážní místo, bez ohledu na velikost nebo typ stentu.
4. Perkutánní drenáž se neprovádí před drenáží vedenou EUS.

5. Zavádění plastových stentů:

   1. WON je nejprve identifikován pomocí EUS a propíchnut pomocí jehly 19G. 20 ml pankreatické tekutiny se odsaje a odešle se na CEA, amylázu, počet buněk, gramové barvení a kultivaci s citlivostí. Vodicí drát o délce 0,025 nebo 0,035 palce se zavede do WON pomocí jehly FNA (Fine Needle Aspirate). Transmurální trakt je vytvořen pomocí ERCP katétru (s použitím jehlového katetru ± kauteru, pokud je to nutné) a poté dilatován pomocí 12-13,5-15mm CRE balónek do maximální velikosti 15 mm, pokud je to technicky možné. Tři 7Fr NEBO dva 10Fr plastové stenty se zavedou transmurálním traktem do dutiny WON.
   2. Nasocystický katétr se umístí do WON plastovým stentem a proplachuje se každých šest hodin pomocí 250 ml normálního fyziologického roztoku po dobu 48 hodin. Pacient zůstane hospitalizován kvůli irigaci nasocystického katétru. Pokud pokus o nasocystický katétr selže, endoskopista se pokusí vypláchnout cystickou dutinu 2 l fyziologického roztoku a současně 2 l sterilní vody.
   3. Pokud umístění nasocystického katétru a výplachu selže a/nebo není považováno za bezpečné, bude to zdokumentováno a nebudou přijata žádná další opatření.

6. Vložení AXIOS FCSEMS:

   1. WON je nejprve identifikován pomocí EUS a propíchnut pomocí 19G jehly. Nasálo se dostatečné množství tekutiny k odeslání na CEA, amylázu, počet buněk, gramové barvení a kultivaci s citlivostí.
   2. Jehlou FNA se do WON vloží vodicí drát o délce 0,025 nebo 0,035 palce. Transmurální trakt se vytvoří pomocí dilatačních katetrů ERCP nebo elektrokauterizačních zařízení (katetr s jehlovým nožem nebo kauter Hot Axios, je-li to nutné), jak je popsáno níže. Katétrový zaváděcí systém stentu s namontovaným 15mm stentem AXIOS se zavede do endoskopu a zavede do dutiny WON buď: 1) po dilataci endoskopickými dilatátory (4-5-7 French/5-7-10 French push dilatátory, 4mm nebo 6mm balónky) nebo 2) pomocí elektrokauteru namontovaného na stentový systém ("Hot Axios"). Stent by měl být umístěn tak, aby ležel uvnitř WON i enterálního lumenu. Stent je poté rozvinut tak, že jedna obruba stentu je umístěna v dutině WON a druhá obruba je umístěna v enterickém lumenu. Stent Axios je poté dilatován na alespoň 13,5–15 mm po nasazení pomocí 12–15 mm balónku.
   3. Bezprostředně po rozvinutí stentu by měl být proveden pokus o irigaci/výplach dutiny WON v endoskopické jednotce pomocí 2 l normálního fyziologického roztoku. To lze provést pomocí dopředného pozorovacího gastroskopu nebo endoskopického příslušenství (tlačné dilatační katétry, balónkové katétry atd.).
7. Přímá endoskopická nekrosektomie nebude provedena ve stejném sezení jako počáteční umístění stentu.

8. V době počátečního endoskopického výkonu se shromažďují následující informace:

   1. Umístění a velikost sbírky pomocí měření EUS (dvě měření na sebe)
   2. Komplikace v rámci procedury (jako je krvácení, pneumoperitoneum, perforace, hemodynamická nestabilita)
   3. Délka procedury

   i. Počáteční postup (čas zahájení: zasunutí endoskopu do pacienta; konečný čas: vyjmutí echoendoskopu, gastroskopu nebo duodenoskopu z pacienta na konci postupu)

Následné postupy:

Řízení po proceduře:

1. Perorální antibiotika budou podávána po dobu celkem deseti dnů, dokud nebudou výsledky barvení v gramech tekutiny a kultivace. Antimikrobiální terapie bude poté změněna na základě výsledků kultivace v tekutině, jak je uvedeno.
2. Všichni pacienti budou po indexovém endoskopickém výkonu přijati na nejméně 48 hodin k pozorování.
3. Enterální výživa bude zahájena do 48 hodin od výkonu nazogastrickou sondou, PEG-J (perkutánní endoskopická gastrostomická sonda s extenzí jejuna), nazojejunální sondou nebo chirurgickou/endoskopickou jejunostomií nebo okamžitým přechodem na perorální dietu, pokud to není kontraindikováno. Cestu podpory enterální výživy určí ošetřující lékař.
4. Ve skupině s plastovým stentem je WON vyplachován pomocí 250 ccm normálního fyziologického roztoku každých šest hodin po celkovou dobu 48 hodin. Nasocystický katétr se odstraní po 48 hodinách.

48–96 hodin po zákroku:

1. MRI/CECT (pokud je kontraindikace k MRI) se získá, pokud je splněno kterékoli z následujících kritérií:

   A. Přetrvávající příznaky bolesti břicha, obstrukce vývodu žaludku a/nebo nedodržení diety b. Probíhající SIRS (syndrom systémové zánětlivé odpovědi) / sepse c. Trvalé selhání orgánů

2. Pokud výše uvedené opakované MRI/CECT neukáže rozlišení WON (definované jako ≥50% snížení objemu), provede se opakovaný zásah

3. Typ opakovaného zásahu určí ošetřující lékař a může zahrnovat:

   1. Přímá endoskopická nekrosektomie (DEN) v unilokulárním odběru s významnou solidní složkou
   2. Vytvoření druhého drenážního místa a/nebo DEN v multilokalizované/velké sbírce bez významné pevné složky
   3. Umístění perkutánního drénu řízeného intervenční radiologií do sbírek, které nejsou dostupné přes žaludek/duodenum
4. Opakované intervence se provádějí s frekvencí stanovenou ošetřujícím lékařem, dokud se objem WON nesníží o ≥ 50 % s klinickým zlepšením, maximálně do tří sezení.
5. Pokud po třech endoskopických transmurálních drenážních procedurách s použitím určeného typu stentu (tj. výkon #1=zavedení stentu, postup #2-3= zavedení více stentů do druhého místa drenáže ± přímá endoskopická nekrosektomie ± zavedení perkutánního drénu), pacient je definován jako „selhání endoskopické léčby“. Tito pacienti budou odesláni k minimálně invazivnímu chirurgickému debridementu WON.
6. Procedury č. 2 a 3 budou také provedeny, jak je popsáno výše, pro pacienty vracející se do nemocnice v období po propuštění po indexační proceduře.

Předběžné vybití:

Před propuštěním jsou získány následující informace:

1. Příznaky:

   A. Bolest b. Nevolnost/zvracení c. Nevolnost d. Orální příjem (tekutá strava, pevná strava, délka tolerance příjmu po)

2. Nežádoucí události
3. Nutnost opakování endoskopických výkonů: zavedení perkutánního drénu, operace
4. Skóre bolesti VAS

V týdnu 1: (+ nebo- 2 dny)

Všem pacientům jsou telefonáty za účelem získání následujících informací:

1. Příznaky
2. Nežádoucí události
3. Skóre bolesti VAS
4. SF-36

V týdnu 6: (+ nebo -7 dní)

1. Opakujte MRI/MRCP s gadoliniem (nebo CECT, pokud je MRI kontraindikováno), aby se přehodnotila velikost WON a hledal se syndrom odpojeného pankreatického vývodu (DPDS):

   1. Pokud je na MRI/CT přítomen DPDS, neprovádí se ERCP
   2. Pokud DPDS není přítomen na MRI/CT, ​​provede se následující den ERCP k potvrzení průchodnosti pankreatického vývodu. Pokud je na ERCP přítomen částečný únik pankreatického vývodu, je během stejného endoskopického sezení umístěn transpapilární stent. Opakování ERCP s výměnou stentu se provádí podle uvážení endoskopisty.

2. Pokud je WON < 10 % své původní velikosti (definované jako úspěch léčby),:

   A. Všechny transmurální stenty jsou odstraněny, pokud je hlavní pankreatický vývod (MPD) intaktní.

   b. Pokud je MPD odpojen, odstraní se všechny plastové stenty kromě jednoho. Jediný dvojitý pigtail plastový stent bude ponechán na místě po neomezenou dobu. U pacientů s FCSEMS a DPDS se kovový stent odstraní a místo něj se umístí jeden plastový stent 7Fr s dvojitým pigtailem a ponechá se na místě po neomezenou dobu. FCSEMS je v této skupině nahrazen plastovými stenty s dvojitým pigtailem, protože zatím nejsou známy dlouhodobé následky zavedených stentů AXIOS, včetně rizika migrace stentu.

3. Pokud během nebo během prvních 6 týdnů po úvodní drenážní proceduře nedojde k ústupu WON a/nebo přetrvávajících symptomů, jsou provedeny opakované intervence.

4. Druh provedené opakované intervence určí ošetřující lékař s doporučeními uvedenými níže. Mohou zahrnovat:

   1. Přímá endoskopická nekrosektomie (DEN) v unilokulárním odběru s významnou solidní složkou
   2. Vytvoření druhého drenážního místa a/nebo DEN v multilokalizované/velké sbírce bez významné pevné složky
   3. Umístění perkutánního drénu řízeného intervenční radiologií do sbírek, které nejsou dostupné přes žaludek/duodenum
   4. Doporučení pro minimálně invazivní chirurgický debridement WON. Chirurgická intervence by měla být zvážena u pacientů s významnými přetrvávajícími invalidizujícími příznaky.
5. MRI/MRCP se pak znovu opakuje 6 týdnů po druhém kole drenážních procedur, aby se zkontrolovalo rozlišení WON
6. Pokud po druhé endoskopické drenáži nedojde k žádnému ústupu WON, provede se opakovaný zákrok(y), jak je uvedeno v bodě 4).
7. MRI/MRCP se pak znovu opakuje 6 týdnů po třetí drenáži pro kontrolu až do vyřešení WON
8. Pokud po třetí endoskopické drenáži nedojde k ústupu WON, musí být pacient odeslán k minimálně invazivní chirurgické nekrosektomii
9. Dokumentace příznaků nebo nežádoucích příhod
10. Přijímací řízení
11. Skóre VAS
12. Dotazník SF-36 Jakékoli následné přijetí (související s Walled Off-Necrosis)

U pacientů hospitalizovaných s opakujícími se příznaky budou shromažďovány následující informace:

1. Příznaky
2. Nežádoucí události
3. Skóre bolesti VAS nebo přijetí zaznamenalo skóre bolesti, pokud v jakékoli mimo nemocnici
4. Potřeba následných endoskopických, perkutánních nebo chirurgických výkonů pro WON
5. Délka pobytu v nemocnici

V měsíci 3, 6, 12, 24: (+ nebo - 14 dní)

Všem pacientům se telefonují, aby získali informace o výsledných opatřeních:

1. Dokumentace příznaků nebo nežádoucích příhod
2. Přijímací řízení
3. Skóre VAS

1) Dotazník SF-36 (pouze měsíce 6, 12 a 24)

5) MRI/MRCP nebo CT sken po 6 měsících u pacientů s počáteční úspěšností léčby ke stanovení míry recidivy WON