Сравнение полностью покрытых саморасширяющихся металлических стентов (FCSEMS) и пластиковых стентов для дренирования ВОН под контролем ЭУЗИ (WON)

Дающие согласие пациенты, имеющие право на участие, подписывают письменное информированное согласие, одобренное IRB (Institutional Review Board), чтобы подтвердить свою готовность участвовать в этом исследовании. Информированное согласие будет получено в день запланированной процедуры эндоскопического дренирования и будет иметь место во время согласия на процедуру эндоскопического дренирования (стандарт лечения). Согласие на исследование будет получено одним из участвующих эндоскопистов и/или научным сотрудником. Субъекты получат копию подписанного и датированного документа об информированном согласии. Оригиналы документов об информированном согласии будут храниться в файле в каждом участвующем центре и будут доступны для просмотра по запросу группой координирующего центра или IRB и/или любыми дополнительными надзорными организациями. В больничной карте субъекта может быть сделана отметка об участии в исследовании. После согласия и регистрации в испытании субъектам будет выдан уникальный код, который будет использоваться в формах для сбора данных и других исследовательских записях на протяжении всего испытания.

Подготовка, визуализация и эндоскопические процедуры:

Пациенты, получающие антитромбоцитарную терапию или антикоагулянты

1. Варфарин должен быть остановлен перед процедурой в соответствии с руководящими принципами учреждения.

2. Пациенты на гепарине:

   1. Подкожное введение низкомолекулярного гепарина (НМГ) проводится в течение 12 часов и возобновляется на следующий день после процедуры.
   2. Внутривенное капельное введение гепарина прекращают в соответствии с рекомендациями учреждения до процедуры и возобновляют через 12 часов после процедуры дренирования.
3. Прием аспирина можно продолжать до дня процедуры
4. Клопидогрел и другие антитромбоцитарные препараты должны быть прекращены в соответствии с руководящими принципами учреждения до процедуры и возобновлены на следующий день после процедуры. У пациентов, которым в течение одного года были установлены стенты с лекарственным покрытием, риск прекращения приема клопидогрела необходимо сопоставить с риском кровотечения во время процедуры дренирования. В этом случае можно проконсультироваться с кардиологом, чтобы можно было принять наилучший курс действий.

Визуализация перед дренированием под контролем ЭУЗИ

1. МРТ (магнитно-резонансная томография) / МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) с гадолинием будет выполняться всем пациентам для оценки ВОН. У пациентов с противопоказаниями к МРТ вместо нее будет выполнена КТ (компьютерная томография с контрастным усилением) брюшной полости/таза. У пациентов с противопоказаниями как к МРТ/МРХПГ, так и к внутривенному йодсодержащему контрасту (например, анафилактическая реакция на йодсодержащие контрастные вещества в анамнезе или почечная недостаточность с рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2), будет проведена КТ без контрастирования. Все изображения будут интерпретироваться назначенным рентгенологом желудочно-кишечного тракта/абдоминальной области в каждом участвующем центре, а также назначенной междисциплинарной комиссией для определения пригодности для включения в исследование.
2. В дополнение к МРТ/КТ, ЭУЗИ будет использоваться во время процедуры дренирования для окончательного определения процента панкреонекроза.
3. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) не будет обязательной перед дренированием под контролем ЭУЗИ, поскольку частота синдрома отсоединенного протока поджелудочной железы (СППП) высока, и установка стента протока поджелудочной железы вряд ли будет полезна в этом случае.

Эндоскопический дренаж

1. Внутривенный антибиотик (например, ципрофлоксацин, левофлоксаен или аугментин) вводят в день процедуры. Пероральные антибиотики будут продолжаться в течение десяти дней после дренирования.
2. Все процедуры проводятся под общим наркозом.
3. Один дренаж создается во всех WON, независимо от размера или типа стента.
4. Чрескожное дренирование не проводят до дренирования под контролем ЭУЗИ.

5. Установка пластиковых стентов:

   1. WON сначала идентифицируют с помощью EUS и прокалывают с помощью иглы 19G. 20 мл жидкости поджелудочной железы аспирируют и отправляют на анализ CEA, амилазы, подсчета клеток, окрашивания по Граму и посева с определением чувствительности. Проводник диаметром 0,025 или 0,035 дюйма вводится в WON через иглу FNA (тонкоигольная аспирационная). Трансмуральный ход создают с помощью катетера ЭРХПГ (с использованием катетера-игольчатого ножа ± прижигание при необходимости), а затем расширяют с помощью катетера 12–13,5–15 мм. Воздушный шар CRE до максимального размера 15 мм, если это технически возможно. Три 7Fr ИЛИ два пластиковых стента 10Fr вводят через трансмуральный тракт в полость WON.
   2. Назоцистный катетер помещают в ВОН через пластиковый стент и промывают каждые шесть часов 250 мл физиологического раствора в течение 48 часов. Пациент останется в стационаре для промывания назоцистического катетера. Если попытка введения назоцистического катетера не удалась, эндоскопист попытается промыть кистозную полость 2 л физиологического раствора, а затем 2 л стерильной воды.
   3. Если установка назоцистического катетера и лаваж не удалась и/или считается небезопасной, это будет задокументировано, и никаких дальнейших действий не будет предпринято.

6. Вставка AXIOS FCSEMS:

   1. WON сначала идентифицируется с помощью EUS и пунктируется с помощью иглы 19G. Отсасывается достаточное количество жидкости для проведения анализа CEA, амилазы, подсчета клеток, окрашивания по Граму и посева с чувствительностью.
   2. Проводник 0,025 или 0,035 дюйма вводится в ВОН через иглу FNA. Трансмуральный тракт создается с помощью дилатационных катетеров ЭРХПГ или устройств для электрокоагуляции (катетер с игольчатым ножом или прижигатель Hot Axios, если необходимо), как описано ниже. Катетерная система доставки стента с установленным на ней 15-мм стентом AXIOS вводится в эндоскоп и вводится в полость ВОН либо: 1) после дилатации эндоскопическими расширителями (4-5-7 French/5-7-10 French проталкивающие расширители, 4-мм или 6-мм баллоны) или 2) с помощью электрокоагулятора, установленного на стент-системе («Hot Axios»). Стент должен располагаться так, чтобы он находился как в просвете ВОН, так и в просвете кишечника. Затем стент разворачивают так, чтобы один фланец стента находился в полости ВОН, а другой фланец находился в просвете кишечника. После развертывания стент Axios расширяют как минимум до 13,5–15 мм с помощью баллона диаметром 12–15 мм.
   3. Следует предпринять попытку промывания/промывания полости ВОН в отделении эндоскопии сразу после развертывания стента с использованием 2 л физиологического раствора. Это можно сделать с помощью гастроскопа переднего обзора или эндоскопических принадлежностей (катетер для расширения проталкивания, баллонный катетер и т. д.).
7. Прямая эндоскопическая некрэктомия не будет выполняться одновременно с первоначальной установкой стента.

8. Во время начальной эндоскопической процедуры собирается следующая информация:

   1. Местоположение и размер коллекции по измерениям EUS (два перпендикулярных измерения)
   2. Интрапроцедурные осложнения (такие как кровотечение, пневмоперитонеум, перфорация, гемодинамическая нестабильность)
   3. Продолжительность процедуры

   я. Начальная процедура (время начала: продвижение эндоскопа внутрь пациента; время окончания: извлечение эхоэндоскопа, гастроскопа или дуоденоскопа из пациента в конце процедуры)

Последующие процедуры:

Постпроцедурное ведение:

1. Пероральные антибиотики будут вводиться в общей сложности в течение десяти дней в ожидании результатов окрашивания жидкости по Граму и посева. После этого противомикробная терапия будет изменена на основании результатов посева жидкости, как указано.
2. Все пациенты будут госпитализированы не менее чем на 48 часов для наблюдения после индексной эндоскопической процедуры.
3. Энтеральное питание будет начато в течение 48 часов после процедуры через назогастральный зонд, PEG-J (чрескожная эндоскопическая гастростомическая трубка с удлинителем тощей кишки), назоеюнальный зонд или хирургическая/эндоскопическая еюностомия или путем быстрого перехода на пероральную диету, если нет противопоказаний. Путь энтерального питания определяет лечащий врач.
4. В группе с пластиковым стентом WON промывают 250 мл физиологического раствора каждые шесть часов в течение 48 часов. Назоцистный катетер удаляют через 48 часов.

Через 48-96 часов после процедуры:

1. МРТ/КТ (при наличии противопоказаний к МРТ) проводится при соблюдении любого из следующих критериев:

   а. Постоянные симптомы болей в животе, обструкции выходного отверстия желудка и/или несоблюдение диеты b. Текущий SIRS (синдром системной воспалительной реакции)/сепсис c. Стойкая органная недостаточность

2. Если вышеупомянутая повторная МРТ / КТ не показывает разрешения ВОН (определяемого как уменьшение объема ≥ 50%), выполняется повторное вмешательство.

3. Тип выполняемого повторного вмешательства определяется лечащим врачом и может включать:

   1. Прямая эндоскопическая некрэктомия (ДЭН) при однокамерном скоплении со значительным солидным компонентом
   2. Создание второго дренажного участка и/или ДЭН в многоочаговом/большом скоплении без значительного твердого компонента
   3. Размещение чрескожного дренажа под интервенционным рентгенологическим контролем в скоплениях, недоступных через желудок/двенадцатиперстную кишку
4. Повторные вмешательства выполняются с частотой, определяемой лечащим врачом, до тех пор, пока объем ВОН не уменьшится ≥ 50% с клиническим улучшением, максимум до трех сеансов.
5. Если после трех процедур эндоскопического трансмурального дренирования с использованием определенного типа стента (т.е. процедура № 1 = установка стента, процедура № 2–3 = установка дополнительных стентов во второй дренаж ± прямая эндоскопическая некрэктомия ± установка чрескожного дренажа), пациент определяется как «неэффективное эндоскопическое лечение». Эти пациенты будут направлены на малоинвазивную хирургическую обработку ВОН.
6. Процедуры № 2 и 3 также будут выполняться, как описано выше, для пациентов, возвращающихся в больницу в период после выписки после индексной процедуры.

Предварительный разряд:

Перед выпиской получают следующую информацию:

1. Симптомы:

   а. Боль б. Тошнота/рвота c. Недомогание д. Пероральный прием (жидкая диета, твердая диета, продолжительность толерантности к пероральному приему)

2. Неблагоприятные события
3. Необходимость повторных эндоскопических процедур: установка чрескожного дренажа, операция
4. Оценка боли по ВАШ

На 1-й неделе: (+ или- 2 дня)

Всем пациентам проводятся телефонные звонки для сбора следующей информации:

1. Симптомы
2. Неблагоприятные события
3. Оценка боли по ВАШ
4. СФ-36

На 6 неделе: (+ или -7 дней)

1. Повторная МРТ/МРХПГ с гадолинием (или КЭКТ, если МРТ противопоказана) проводится для повторной оценки размера ВОН и выявления синдрома отключенного панкреатического протока (СПДП):

   1. Если DPDS присутствует на МРТ/КТ, ЭРХПГ не проводится.
   2. Если DPDS отсутствует на МРТ/КТ, на следующий день выполняется ЭРХПГ для подтверждения проходимости панкреатического протока. Если при ЭРХПГ выявляется частичная несостоятельность панкреатического протока, во время той же эндоскопической сессии устанавливается транспапиллярный стент. Повторная ЭРХПГ с заменой стента проводится по усмотрению эндоскописта.

2. Если WON составляет < 10% от исходного размера (определяемого как успех лечения):

   а. Все трансмуральные стенты удаляются, если главный панкреатический проток (ГПП) не поврежден.

   б. Если MPD отключен, все пластиковые стенты, кроме одного, удаляются. Одинарный пластиковый стент с двойной косичкой остается на неопределенный срок. У пациентов с FCSEMS и DPDS металлический стент удаляют и вместо него устанавливают одиночный пластиковый стент с двойной косичкой 7Fr и оставляют на неопределенный срок. FCSEMS заменена двойными пластиковыми стентами с косичками в этой группе, поскольку до сих пор не известны долгосрочные последствия установленных стентов AXIOS, включая риск миграции стента.

3. Если во время или в течение первых 6 недель после первоначальной процедуры дренирования не исчезает разрешение ВОН и/или сохраняются симптомы, выполняются повторные вмешательства.

4. Тип повторного вмешательства должен быть определен лечащим врачом с рекомендациями, перечисленными ниже. Сюда могут входить:

   1. Прямая эндоскопическая некрэктомия (ДЭН) при однокамерном скоплении со значительным солидным компонентом
   2. Создание второго дренажного участка и/или ДЭН в многоочаговом/большом скоплении без значительного твердого компонента
   3. Размещение чрескожного дренажа под интервенционным рентгенологическим контролем в скоплениях, недоступных через желудок/двенадцатиперстную кишку
   4. Направление на малоинвазивную хирургическую обработку ВОН. Хирургическое вмешательство следует рассматривать у пациентов со значительными, продолжающимися изнурительными симптомами.
5. Затем МРТ/МРХПГ снова повторяют через 6 недель после второго раунда дренирования для проверки разрешения ВОН.
6. Если нет разрешения ВОН после второго эндоскопического дренирования, выполняется повторное вмешательство (я), как указано в 4).
7. Затем МРТ/МРХПГ снова повторяют через 6 недель после третьего дренирования для проверки до разрешения ПОН.
8. Если нет разрешения ВОН после третьего эндоскопического дренирования, пациент должен быть направлен на малоинвазивную хирургическую некрэктомию.
9. Документирование симптомов или нежелательных явлений
10. Прием
11. оценка по ВАШ
12. Анкета SF-36. Любые последующие госпитализации (связанные с некрозом стенок)

Следующая информация будет собираться у пациентов, госпитализированных с рецидивирующими симптомами:

1. Симптомы
2. Неблагоприятные события
3. Оценка боли по ВАШ или зарегистрированная оценка боли при поступлении, если в любой другой больнице
4. Необходимость последующих эндоскопических, чрескожных или хирургических процедур для ВОН
5. Продолжительность пребывания в больнице

В месяц 3, 6, 12, 24: (+ или - 14 дней)

Всем пациентам делаются телефонные звонки для сбора информации о показателях исхода:

1. Документирование симптомов или нежелательных явлений
2. Прием
3. оценка по ВАШ

1) Анкета SF-36 (только месяцы 6, 12 и 24)

5) МРТ/МРХПГ или КТ через 6 месяцев у пациентов с первоначальным успехом лечения для определения частоты рецидивов ВОН.