Acid-Base och Point of Care Ultraljud vid svår havandeskapsförgiftning

I. Inledning / Specifika syften Preeklampsi är en viktig orsak till mödradödlighet (15-20 % i utvecklade länder) och akut och långvarig sjuklighet för modern och nyfödd. Det är en multisystemstörning som kännetecknas av onormalt vaskulärt svar på placentation, associerat med ökat systemiskt vaskulärt motstånd, förbättrad trombocytaggregation, aktivering av koagulationssystemet och endoteldysfunktion. Preeklampsi definieras av ett antal tecken och symtom, men kännetecknas av förändringar i flera organ som omfattar det centrala nervsystemet (CNS), lungor, lever, njurar, systemisk kärl, koagulation och hjärtat.

Nya potentiella markörer för sjukdomens svårighetsgrad hos kvinnor som diagnostiserats med havandeskapsförgiftning har nyligen identifierats från andra kliniska arenor inom intensivvårdsmedicin. Med användning av icke-invasiv point-of-care (POC) ultraljud, identifierades pulmonellt interstitiellt ödem och förhöjt intrakraniellt tryck hos 25 % respektive 20 % av kvinnorna med svår havandeskapsförgiftning. Dessutom indikerar ekokardiografiska studier och laboratoriestudier på kvinnor som diagnostiserats med havandeskapsförgiftning en förekomst av diastolisk dysfunktion och ökat vänsterkammar-enddiastoliskt tryck (LVEDP) hos upp till 30 %. Dessa fynd kan ha en betydande inverkan på moderns resultat och den detaljerade metodiken för anestesivård för den förlossande med svår havandeskapsförgiftning (PreE), inklusive anestesimetoden, patientens positionering, vätskehantering och hemodynamiska mål.

I en nyligen genomförd undersökning som utförde en omfattande fysikalisk-kemisk syra/bas-analys hos preeklamtiska kvinnor (AB-PreE-Trial), identifierades närvaron av samtidig hypoalbuminemisk alkalos och hyperkloremisk acidos. Dessutom fann forskare indikationer på att hypoalbuminemisk alkalos är mer markerad i tidig versus sen debut av sjukdomar och är associerad med leveranssätt. På andra intensivvårdsarenor har det visat sig att minskade albumin- och syra-basavvikelser är associerade med lungödem, förhöjt intrakraniellt tryck (ICP) och dåliga kliniska resultat. Venös syra-basanalys kan därför vara en allmänt tillgänglig och billig markör för pulmonellt interstitiellt ödem och förhöjt ICP vid havandeskapsförgiftning, med potentiellt viktig inverkan på anestesivården. Därför är ett syfte att utvärdera sambandet mellan förhöjt basöverskott till förändringar i albuminkoncentrationen (BE(Alb)) med pulmonellt interstitiellt ödem och ökad ICP (båda utvärderade med icke-invasivt ultraljud) hos patienter med sen debut av svår havandeskapsförgiftning. Utredarna kommer vidare att utvärdera för ett samband med akut förlossning (foster- eller maternell indikation).

Det långsiktiga målet kommer att vara att använda resultat för att vägleda narkosläkares kliniska beslutsfattande för att identifiera individuella patienter med akuta organsystemfel, vilket hjälper till att bättre planera anestesihanteringen under kejsarsnitt. Resultaten från en större framtida studie skulle också kunna förutsäga maternala och fosterkomplikationer och visa skillnader mellan tidig och sen sjukdom. Detta borde vara av betydande framtida fördel i den sydafrikanska kontexten, där havandeskapsförgiftning är en ledande orsak till mödras sjuklighet och mortalitet.

II. Mål

Syfte 1: Att utforska sambandet mellan ultraljudsfynd och/eller venösa syra-basavvikelser, med akut leverans.

Det antas att patienter med syra-basförändringar sekundärt till albumin, interstitiellt ödem och/eller förhöjd ICP kommer att uppleva en större andel akuta förlossningar, jämfört med patienter utan dessa avvikelser.

Syfte 2: Att fastställa sambandet mellan pulmonellt interstitiellt ödem och ökad ICP med förändringar i BE(Alb).

Primär hypotes: Baserat på tidigare studier som visar sambandet mellan lågt albumin och ökat extravaskulärt lungvatten och värre hjärnödem antas det att medelvärdet för BE(Alb) kommer att vara högre hos patienter med lunginterstitiellt ödem och ökad ICP (bedömd med POC ultraljud) , jämfört med patienter utan interstitiellt ödem och normal ICP. Point-of-care ultraljud är en validerad metod för att identifiera både lunginterstitiellt ödem och förhöjd ICP.

Exempelstorleksberäkningar:

Mål 1: Bland patienter med sen debut av sjukdomar tyder tidigare data på att 30 % av patienterna kommer att ha en BE(Alb) > 4 mekv/L, med en frekvens av fosterbesvär >70 % i denna population, jämfört med fosterbesvär 25 % hos kvinnor med BE(Alb) < 4 mekv/L. Baserat på observationen att 70 % av kvinnorna i sen sjukdomsdebut kommer att ha en BE(Alb) < 4 mekv/L vid diagnos, och med tanke på en alfanivå på 0,05 och styrka 0,8, kommer 70 patienter att behövas för att förkasta nollhypotesen om förutsäga leveransstatus med BE(alb) > 4mEq/L.

Syfte 2: Dessutom tyder tillgängliga data på att incidensen av förhöjt intrakraniellt tryck och interstitiellt lungödem diagnostiserat med ultraljud vid svår havandeskapsförgiftning är cirka 25 %, och en förhöjd BE (Alb) finns hos cirka 30 % av patienterna med svår havandeskapsförgiftning. Tidigare data från kritiskt sjuka patienter indikerar ett genomsnittligt albumin på 2,8 g/dL (SD 0,7) hos patienter med normalt lungvatten, jämfört med ett genomsnittligt albumin på 2,2 g/dL (SD 0,7) hos patienter med ökat lungvatten. Omvandlas till BE (Alb)-skalan (med antagande av ett medel-pH på 7,4) och med det biologiskt rimliga antagandet om ett liknande samband med ICP, för att visa en statistiskt meningsfull skillnad i den genomsnittliga BE (Alb)-nivån bland patienter med svår havandeskapsförgiftning med och utan interstitiellt ödem och med och utan förhöjd ICP kommer vi att behöva rekrytera totalt 80 patienter, med en alfanivå på 0,05 och en styrka på 0,9. Vidare, på BE (Alb)-skalan, är medelvärdet BE (Alb) för lågalbumingruppen (genomsnittligt albumin på 2,2 g/dL) ungefär lika med ett BE (Alb) på 4 mekv/L och kan representera en viktig klinisk slutpunkt. Om man antar en normalfördelning förväntas 50 % av denna grupp ha en BE (Alb) > 4 mekv/L. Den ökade albumingruppen (genomsnittligt albumin på 2,8 g/dL) ligger ungefär 1 standardavvikelse från den minskade albumingruppen, och om vi antar en normalfördelning skulle vi förvänta oss att 18 % av denna grupp skulle överstiga BE (Alb) > 4 meq/L skärpunkt. Med dessa två proportioner kommer ett chi-kvadrattest med ett provförhållande på 3:1, en styrka på 0,8 och en alfanivå på 0,05 att kräva en total provstorlek på 84 patienter (21 med ultraljudsfynd och 63 utan fynd).