Acid-Base og Point of Care Ultralyd ved alvorlig svangerskapsforgiftning

I. Introduksjon / spesifikke mål Preeklampsi er en viktig årsak til mødredødelighet (15-20 % i utviklede land) og akutt og langvarig sykelighet for mor og nyfødte. Det er en multisystemlidelse karakterisert ved unormal vaskulær respons på placentasjon, assosiert med økt systemisk vaskulær motstand, økt blodplateaggregering, aktivering av koagulasjonssystemet og endotelial dysfunksjon. Preeklampsi er definert av en rekke tegn og symptomer, men er preget av multiorganforandringer som omfatter sentralnervesystemet (CNS), lunger, lever, nyrer, systemisk vaskulatur, koagulasjon og hjertet.

Avledet fra andre kliniske arenaer innen intensivmedisin, har nye potensielle markører for sykdommens alvorlighetsgrad hos kvinner diagnostisert med preeklampsi nylig blitt identifisert. Ved bruk av ikke-invasiv point-of-care (POC) ultralyd, ble lunge interstitielt ødem og økt intrakranielt trykk identifisert hos henholdsvis 25 % og 20 % av kvinnene som viste trekk ved alvorlig svangerskapsforgiftning. I tillegg indikerer ekkokardiografiske og laboratoriestudier hos kvinner diagnostisert med preeklampsi en forekomst av diastolisk dysfunksjon og økt venstre ventrikkel-enddiastolisk trykk (LVEDP) hos opptil 30 %. Disse funnene kan ha en betydelig innvirkning på mors utfall og den detaljerte metodikken for anestesibehandling for den fødende med alvorlig svangerskapsforgiftning (PreE), inkludert anestesimodus, posisjonering av pasienten, væskebehandling og hemodynamiske mål.

I en nylig undersøkelse som utførte en omfattende fysisk-kjemisk syre/base-analyse hos preeklamtiske kvinner (AB-PreE-Trial), ble tilstedeværelsen av samtidig hypoalbuminemisk alkalose og hyperkloremisk acidose identifisert. I tillegg fant etterforskere indikasjoner på at hypoalbuminemisk alkalose er mer markert i tidlig versus sent debut sykdom og er assosiert med leveringsmåte. I andre kritiske omsorgsarenaer er det vist at reduserte albumin- og syre-base-avvik er assosiert med lunge-interstitielt ødem, forhøyet intrakranielt trykk (ICP) og dårlige kliniske resultater. Venøs syre-baseanalyse kan derfor være en allment tilgjengelig og rimelig markør for lunge interstitielt ødem og forhøyet ICP ved svangerskapsforgiftning, med potensielt viktig innvirkning på anestesibehandlingen. Derfor er et mål å evaluere sammenhengen mellom forhøyet baseoverskudd til endringer i albuminkonsentrasjon (BE(Alb)) med lunge interstitielt ødem og økt ICP (begge evaluert med ikke-invasiv ultralyd) hos pasienter med sent innsettende alvorlig preeklampsi. Etterforskere vil videre vurdere for en sammenheng med akutt fødsel (føtal eller morsindikasjon).

Langsiktig mål vil være å bruke funn til å veilede anestesilegers kliniske beslutninger for å identifisere individuelle pasienter med akutt organsystemsvikt, og hjelpe til med å planlegge anestesibehandling under keisersnitt. Funnene fra en større fremtidig studie kan også forutsi mors- og fosterkomplikasjoner, og vise forskjeller mellom tidlig og sen sykdom. Dette bør være av betydelig fremtidig fordel i den sørafrikanske konteksten, der svangerskapsforgiftning er en ledende årsak til morbiditet og mortalitet.

II. Mål

Mål 1: Å utforske sammenhengen mellom ultralydfunn og/eller venøse syre-base-avvik, med akutt fødsel.

Det antas at pasienter med syre-baseforandringer sekundært til albumin, interstitielt ødem og/eller forhøyet ICP vil oppleve en større andel akutte forløsninger, sammenlignet med pasienter uten disse abnormitetene.

Mål 2: Å bestemme sammenhengen mellom lunge interstitielt ødem og økt ICP med endringer i BE(Alb).

Primærhypotese: Basert på tidligere studier som viser sammenhengen mellom lavt albumin og økt ekstravaskulært lungevann og verre hjerneødem, antas det at gjennomsnittlig BE(Alb) vil være høyere hos pasienter med lungeinterstitielt ødem og økt ICP (vurdert med POC-ultralyd) , sammenlignet med pasienter uten interstitielt ødem og normal ICP. Point-of-care ultralyd er en validert metode for å identifisere både lunge interstitielt ødem og forhøyet ICP.

Eksempelstørrelsesberegninger:

Mål 1: Blant pasienter med sent debuterende sykdom, tyder tidligere data på at 30 % av pasientene vil ha en BE(Alb) > 4 mekv/L, med en frekvens av føtal plager >70 % i denne populasjonen, sammenlignet med en føtal lidelse rate på 25 % hos kvinner med BE(Alb) < 4 mekv/l. Basert på observasjonen at 70 % av kvinner i sen sykdom vil ha en BE(Alb) < 4 mekv/L ved diagnose, og tatt i betraktning et alfanivå på 0,05 og styrke på 0,8, vil det være nødvendig med 70 pasienter for å avvise nullhypotesen om forutsi leveringsstatus med BE(alb) > 4mEq/L.

Mål 2: I tillegg tyder tilgjengelige data på at forekomsten av forhøyet intrakranielt trykk og interstitielt lungeødem diagnostisert ved ultralyd ved alvorlig svangerskapsforgiftning er ca. 25 %, og en forhøyet BE (Alb) finnes hos ca. 30 % av pasienter med alvorlig svangerskapsforgiftning. Tidligere data hos kritisk syke pasienter indikerer et gjennomsnittlig albumin på 2,8 g/dL (SD 0,7) hos pasienter med normalt lungevann, sammenlignet med et gjennomsnittlig albumin på 2,2 g/dL (SD 0,7) hos pasienter med økt lungevann. Når det konverteres til BE (Alb)-skalaen (forutsatt en gjennomsnittlig pH på 7,4) og med den biologisk plausible antakelsen om en lignende sammenheng med ICP, for å vise en statistisk meningsfull forskjell i gjennomsnittlig BE (Alb)-nivå blant pasienter med alvorlig svangerskapsforgiftning med og uten interstitielt ødem og med og uten forhøyet ICP, vil vi trenge å rekruttere totalt 80 pasienter, med et alfanivå på 0,05 og en styrke på 0,9. Videre, på BE (Alb)-skalaen, er gjennomsnittlig BE (Alb) for lavalbumingruppen (gjennomsnittlig albumin på 2,2 g/dL) omtrent lik en BE (Alb) på 4 mekv/L og kan representere en viktig klinisk endepunkt. Forutsatt en normalfordeling forventes det at 50 % av denne gruppen har en BE (Alb) > 4 mekv/L. Den økte albumingruppen (gjennomsnittlig albumin på 2,8 g/dL) ligger ca. 1 standardavvik fra den reduserte albumingruppen, og forutsatt en normalfordeling vil vi forvente at 18 % av denne gruppen overskrider BE (Alb) > 4 meq/L kuttepunkt. Ved å bruke disse to proporsjonene vil en kjikvadrattest med et prøveforhold på 3:1, en styrke på 0,8 og et alfanivå på 0,05 kreve en total prøvestørrelse på 84 pasienter (21 med ultralydfunnene og 63 uten funn).