Acid-Base a Point of Care ultrazvuk u těžké preeklampsie

I. Úvod / Specifické cíle Preeklampsie je hlavní příčinou mateřské mortality (15-20 % ve vyspělých zemích) a akutní a dlouhodobé morbidity matky i novorozence. Jde o multisystémovou poruchu charakterizovanou abnormální vaskulární odpovědí na placentaci spojenou se zvýšenou systémovou vaskulární rezistencí, zvýšenou agregací krevních destiček, aktivací koagulačního systému a endoteliální dysfunkcí. Preeklampsie je definována řadou příznaků a symptomů, ale je charakterizována multiorgánovými změnami, které zahrnují centrální nervový systém (CNS), plíce, játra, ledviny, systémovou vaskulaturu, koagulaci a srdce.

Na základě jiných klinických oblastí intenzivní medicíny byly nedávno identifikovány nové potenciální markery závažnosti onemocnění u žen s diagnózou preeklampsie. Pomocí neinvazivního ultrazvuku v místě péče (POC) byl zjištěn plicní intersticiální edém a zvýšený intrakraniální tlak u 25 % a 20 % žen s rysy těžké preeklampsie. Echokardiografické a laboratorní studie u žen s diagnózou preeklampsie navíc naznačují výskyt diastolické dysfunkce a zvýšeného enddiastolického tlaku levé komory (LVEDP) až v 30 %. Tyto nálezy by mohly mít významný vliv na výsledek matky a podrobnou metodiku anesteziologické péče o rodičku s těžkou preeklampsií (PreE), včetně způsobu anestezie, polohování pacientky, hospodaření s tekutinami a hemodynamických cílů.

V nedávném výzkumu provádějícím komplexní fyzikálně-chemickou acidobazickou analýzu u preeklamptických žen (AB-PreE-Trial) byla identifikována přítomnost současné hypoalbuminemické alkalózy a hyperchloremické acidózy. Kromě toho výzkumníci zjistili náznaky, že hypoalbuminemická alkalóza je výraznější u časného než u pozdního nástupu onemocnění a je spojena se způsobem porodu. V jiných oblastech kritické péče se ukázalo, že snížený albumin a abnormality acidobazické báze jsou spojeny s plicním intersticiálním edémem, zvýšeným intrakraniálním tlakem (ICP) a špatnými klinickými výsledky. Venózní acidobazická analýza proto může být široce dostupným a levným markerem plicního intersticiálního edému a zvýšeného ICP u preeklampsie s potenciálně významným dopadem na anesteziologickou péči. Jedním z cílů je proto vyhodnotit souvislost mezi zvýšeným nadbytkem bazí a změnami koncentrace albuminu (BE(Alb)) s plicním intersticiálním edémem a zvýšeným ICP (obojí hodnoceno neinvazivním ultrazvukem) u pacientů s pozdním nástupem těžké preeklampsie. Vyšetřovatelé dále vyhodnotí souvislost s urgentním porodem (indikace pro plod nebo matku).

Dlouhodobým cílem bude využít zjištěné poznatky jako vodítko pro klinické rozhodování anesteziologů k identifikaci jednotlivých pacientek s akutním selháním orgánového systému, což napomůže lepšímu plánování vedení anestezie během porodu císařským řezem. Také zjištění z větší budoucí studie by mohla předpovídat komplikace matky a plodu a ukázat rozdíly mezi časným a pozdním nástupem onemocnění. To by mělo být významným budoucím přínosem v kontextu Jižní Afriky, kde je preeklampsie hlavní příčinou mateřské morbidity a mortality.

II. Cíle

Cíl 1: Prozkoumat souvislost mezi ultrazvukovými nálezy a/nebo žilními acidobazickými abnormalitami s urgentním porodem.

Předpokládá se, že pacienti s acidobazickými změnami sekundárními k albuminu, intersticiálním edémem a/nebo zvýšeným ICP budou mít větší podíl urgentních porodů ve srovnání s pacientkami bez těchto abnormalit.

Cíl 2: Zjistit souvislost mezi plicním intersticiálním edémem a zvýšeným ICP se změnami BE(Alb).

Primární hypotéza: Na základě předchozích studií prokazujících souvislost nízkého albuminu se zvýšenou extravaskulární plicní vodou a horším mozkovým edémem se předpokládá, že střední BE(Alb) bude vyšší u pacientů s plicním intersticiálním edémem a zvýšeným ICP (stanoveno pomocí POC ultrazvuku). ve srovnání s pacienty bez intersticiálního edému a normálního ICP. Point-of-care ultrazvuk je ověřená metoda identifikace jak plicního intersticiálního edému, tak zvýšeného ICP.

Vzorové výpočty velikosti:

Cíl 1: Mezi pacienty s pozdním nástupem onemocnění předchozí údaje naznačují, že 30 % pacientů bude mít BE(Alb) > 4 meq/l, s mírou fetálních potíží > 70 % v této populaci ve srovnání s fetálními potížemi míra 25 % u žen s BE(Alb) < 4 meq/l. Na základě pozorování, že 70 % žen s pozdním nástupem onemocnění bude mít BE(Alb) < 4 meq/l při diagnóze, a vzhledem k hladině alfa 0,05 a síle 0,8, bude k zamítnutí nulové hypotézy zapotřebí 70 pacientek. předpovídání stavu porodu s BE(alb) > 4mEq/l.

Cíl 2: Dostupné údaje navíc naznačují, že incidence zvýšeného intrakraniálního tlaku a intersticiálního plicního edému diagnostikovaného ultrazvukem u těžké preeklampsie je přibližně 25 % a zvýšená BE (Alb) je zjištěna přibližně u 30 % pacientů s těžkou preeklampsií. Předchozí údaje u kriticky nemocných pacientů naznačují průměrnou hodnotu albuminu 2,8 g/dl (SD 0,7) u pacientů s normální plicní vodou, ve srovnání s průměrnou hodnotou albuminu 2,2 g/dl (SD 0,7) u pacientů se zvýšenou tekutinou v plicích. Při převodu na stupnici BE (Alb) (za předpokladu průměrného pH 7,4) a s biologicky věrohodným předpokladem podobného vztahu s ICP, aby se ukázal statisticky významný rozdíl v průměrné hladině BE (Alb) mezi pacienty s těžkým preeklampsie s intersticiálním edémem a bez něj a se zvýšeným ICP a bez něj, budeme muset přijmout celkem 80 pacientů s hladinou alfa 0,05 a silou 0,9. Navíc na stupnici BE (Alb) je průměrná BE (Alb) skupiny s nízkým obsahem albuminu (průměrná hodnota albuminu 2,2 g/dl) přibližně stejná jako BE (Alb) 4 meq/l a může představovat důležitou klinickou koncový bod. Za předpokladu normální distribuce se tedy očekává, že 50 % této skupiny bude mít BE (Alb) > 4 meq/l. Skupina se zvýšeným albuminem (průměrný albumin 2,8 g/dl) leží přibližně o 1 standardní odchylku od skupiny se sníženým albuminem a za předpokladu normální distribuce bychom očekávali, že 18 % této skupiny překročí BE (Alb) > 4 meq/l bod řezu. Při použití těchto dvou poměrů bude chí-kvadrát test s poměrem vzorků 3:1, mocninou 0,8 a hladinou alfa 0,05 vyžadovat celkovou velikost vzorku 84 pacientů (21 s ultrazvukovým nálezem a 63 bez nálezu).