Ultrassom Ácido-Base e Point of Care na Pré-eclâmpsia Grave

I. Introdução / Objetivos Específicos A pré-eclâmpsia é uma das principais causas de mortalidade materna (15-20% nos países desenvolvidos) e morbidade aguda e de longo prazo para a mãe e o recém-nascido. É um distúrbio multissistêmico caracterizado por resposta vascular anormal à placentação, associada ao aumento da resistência vascular sistêmica, aumento da agregação plaquetária, ativação do sistema de coagulação e disfunção endotelial. A pré-eclâmpsia é definida por uma série de sinais e sintomas, mas é caracterizada por alterações em vários órgãos que abrangem o sistema nervoso central (SNC), pulmões, fígado, rins, vasculatura sistêmica, coagulação e coração.

Derivados de outras áreas clínicas da medicina intensiva, novos marcadores potenciais de gravidade da doença em mulheres diagnosticadas com pré-eclâmpsia foram recentemente identificados. Usando ultrassom não invasivo no ponto de atendimento (POC), edema intersticial pulmonar e aumento da pressão intracraniana foram identificados em 25% e 20%, respectivamente, das mulheres com características de pré-eclâmpsia grave. Além disso, estudos ecocardiográficos e laboratoriais em mulheres com diagnóstico de pré-eclâmpsia indicam incidência de disfunção diastólica e aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDVE) em até 30%. Esses achados podem ter um impacto significativo no resultado materno e na metodologia detalhada dos cuidados anestésicos para a parturiente com pré-eclâmpsia grave (Pré-E), incluindo o modo de anestesia, posicionamento da paciente, gerenciamento de fluidos e objetivos hemodinâmicos.

Em uma investigação recente que realizou uma análise físico-química ácido/base abrangente em mulheres com pré-eclâmpsia (AB-PreE-Trial), foi identificada a presença simultânea de alcalose hipoalbuminêmica e acidose hiperclorêmica. Além disso, os investigadores encontraram indícios de que a alcalose hipoalbuminêmica é mais acentuada na doença de início precoce do que na tardia e está associada ao tipo de parto. Em outras arenas de cuidados intensivos, foi demonstrado que a albumina reduzida e anormalidades ácido-base estão associadas a edema intersticial pulmonar, pressão intracraniana elevada (PIC) e resultados clínicos ruins. A análise ácido-base venosa pode, portanto, ser um marcador amplamente disponível e barato de edema intersticial pulmonar e PIC elevada na pré-eclâmpsia, com impacto potencialmente importante nos cuidados anestésicos. Portanto, um dos objetivos é avaliar a associação entre excesso de base elevado a alterações na concentração de albumina (BE(Alb)) com edema intersticial pulmonar e aumento da PIC (ambos avaliados com ultrassom não invasivo) em pacientes com pré-eclâmpsia grave de início tardio. Os investigadores irão avaliar ainda mais a associação com parto urgente (indicação fetal ou materna).

O objetivo de longo prazo será usar os achados para orientar a tomada de decisões clínicas pelos anestesistas para identificar pacientes individuais com falhas agudas de sistemas de órgãos, ajudando a planejar melhor o manejo anestésico durante a cesariana. Além disso, os achados de um estudo futuro maior podem prever complicações maternas e fetais e mostrar diferenças entre doenças de início precoce e tardio. Isso deve ser um benefício futuro significativo no contexto sul-africano, onde a pré-eclâmpsia é uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna.

II. Mira

Objetivo 1: Explorar a associação entre achados ultrassonográficos e/ou anormalidades ácido-base venosas, com parto de urgência.

Supõe-se que pacientes com alterações ácido-básicas secundárias à albumina, edema intersticial e/ou elevação da PIC terão maior proporção de partos urgentes, em comparação com pacientes sem essas alterações.

Objetivo 2: Determinar a associação entre edema intersticial pulmonar e aumento da PIC com alterações no BE(Alb).

Hipótese Primária: Com base em estudos anteriores que mostram a associação de baixa albumina com aumento da água pulmonar extravascular e pior edema cerebral, é hipotetizado que a média de BE(Alb) será maior em pacientes com edema intersticial pulmonar e aumento da PIC (avaliado com ultrassom POC) , em comparação com pacientes sem edema intersticial e PIC normal. A ultrassonografia no local de atendimento é um método validado para identificar tanto o edema intersticial pulmonar quanto a PIC elevada.

Cálculos de tamanho de amostra:

Objetivo 1: Entre os pacientes com doença de início tardio, dados anteriores sugerem que 30% dos pacientes terão BE(Alb) > 4 meq/L, com uma taxa de sofrimento fetal > 70% nessa população, em comparação com sofrimento fetal taxa de 25% em mulheres com BE(Alb) < 4 meq/L. Com base na observação de que 70% das mulheres com doença de início tardio terão BE(Alb) < 4 meq/L no momento do diagnóstico, e considerando um nível alfa de 0,05 e poder de 0,8, serão necessários 70 pacientes para rejeitar a hipótese nula de predizendo o status do parto com BE(alb) > 4mEq/L.

Objetivo 2: Além disso, os dados disponíveis sugerem que a incidência de pressão intracraniana elevada e edema pulmonar intersticial diagnosticado por ultrassom na pré-eclâmpsia grave é de aproximadamente 25%, e um BE (Alb) elevado é encontrado em aproximadamente 30% das pacientes com pré-eclâmpsia grave. Dados anteriores em pacientes gravemente enfermos indicam uma média de albumina de 2,8 g/dL (DP 0,7) em pacientes com água pulmonar normal, em comparação com uma média de albumina de 2,2 g/dL (DP 0,7) em pacientes com água pulmonar aumentada. Quando convertido para a escala BE (Alb) (assumindo um pH médio de 7,4) e com a suposição biologicamente plausível de uma relação semelhante com a PIC, a fim de mostrar uma diferença estatisticamente significativa no nível médio de BE (Alb) entre pacientes com grave pré-eclâmpsia com e sem edema intersticial e com e sem elevação da PIC, precisaremos recrutar um total de 80 pacientes, com nível alfa de 0,05 e poder de 0,9. Além disso, na escala BE (Alb), a média BE (Alb) do grupo de baixa albumina (albumina média de 2,2 g/dL) é aproximadamente igual a um BE (Alb) de 4 meq/L e pode representar um importante ponto final. Assim, assumindo uma distribuição normal, espera-se que 50% desse grupo tenha BE (Alb) > 4 meq/L. O grupo de albumina aumentada (albumina média de 2,8 g/dL) encontra-se a aproximadamente 1 desvio padrão do grupo de albumina diminuída e, assumindo uma distribuição normal, esperaríamos que 18% desse grupo excedesse o BE (Alb) > 4 meq/L ponto de corte. Usando essas duas proporções, um teste de qui-quadrado com razão amostral de 3:1, poder de 0,8 e nível alfa de 0,05 exigirá um tamanho amostral total de 84 pacientes (21 com achados de ultrassom e 63 sem achados).