Acid-Base og Point of Care Ultralyd ved svær præeklampsi

I. Introduktion / specifikke mål Præeklampsi er en væsentlig årsag til mødredødelighed (15-20 % i udviklede lande) og akut og langvarig sygelighed for moderen og den nyfødte. Det er en multi-system lidelse karakteriseret ved unormal vaskulær respons på placentation, forbundet med øget systemisk vaskulær modstand, øget blodpladeaggregation, aktivering af koagulationssystemet og endotel dysfunktion. Præeklampsi er defineret af en række tegn og symptomer, men er karakteriseret ved multiorganændringer, der omfatter centralnervesystemet (CNS), lunger, lever, nyrer, systemisk vaskulatur, koagulation og hjertet.

Afledt af andre kliniske arenaer inden for intensivmedicin er der for nylig blevet identificeret nye potentielle markører for sygdommens sværhedsgrad hos kvinder diagnosticeret med præeklampsi. Ved hjælp af ikke-invasiv point-of-care (POC) ultralyd blev pulmonalt interstitielt ødem og forhøjet intrakranielt tryk identificeret hos henholdsvis 25 % og 20 % af kvinder, der viste træk ved svær præeklampsi. Derudover indikerer ekkokardiografiske og laboratorieundersøgelser hos kvinder diagnosticeret med præeklampsi en forekomst af diastolisk dysfunktion og øget venstre ventrikel end-diastolisk tryk (LVEDP) hos op til 30 %. Disse resultater kan have en betydelig indvirkning på moderens resultat og den detaljerede metodologi for anæstesibehandling til den fødende med svær præeklampsi (PreE), herunder bedøvelsesmetoden, patientens positionering, væskebehandling og hæmodynamiske mål.

I en nylig undersøgelse, der udførte en omfattende fysisk-kemisk syre/base-analyse hos præeklamptiske kvinder (AB-PreE-Trial), blev tilstedeværelsen af ​​samtidig hypoalbuminæmisk alkalose og hyperkloræmisk acidose identificeret. Derudover fandt efterforskere indikationer på, at hypoalbuminæmisk alkalose er mere markant i tidligt versus sent indsættende sygdom og er forbundet med leveringsmåde. På andre kritiske områder er det blevet vist, at reducerede albumin- og syre-base-abnormiteter er forbundet med pulmonalt interstitielt ødem, forhøjet intrakranielt tryk (ICP) og dårlige kliniske resultater. Venøs syre-base analyse kan derfor være en bredt tilgængelig og billig markør for pulmonalt interstitielt ødem og forhøjet ICP ved præeklampsi, med potentielt vigtig indflydelse på anæstesibehandling. Derfor er et mål at evaluere sammenhængen mellem forhøjet baseoverskud til ændringer i albuminkoncentration (BE(Alb)) med lunge interstitielt ødem og øget ICP (begge evalueret med non-invasiv ultralyd) hos patienter med sent indsættende svær præeklampsi. Efterforskere vil yderligere evaluere for en sammenhæng med akut fødsel (føtal eller maternel indikation).

Det langsigtede mål vil være at bruge resultater til at vejlede anæstesilægers kliniske beslutningstagning til at identificere individuelle patienter med akutte organsystemsvigt, hvilket hjælper med at planlægge bedøvelsesbehandlingen under kejsersnit bedre. Også resultaterne fra en større fremtidig undersøgelse kunne forudsige komplikationer hos moderen og fosteret og vise forskelle mellem tidlig og sen sygdom. Dette burde være til væsentlig fremtidig fordel i den sydafrikanske kontekst, hvor præeklampsi er en førende årsag til morbiditet og mortalitet hos mødre.

II. Mål

Formål 1: At udforske sammenhængen mellem ultralydsfund og/eller venøse syre-base abnormiteter med akut levering.

Det antages, at patienter med syre-base ændringer sekundært til albumin, interstitielt ødem og/eller forhøjet ICP vil opleve en større andel af akutte fødsler sammenlignet med patienter uden disse abnormiteter.

Mål 2: At bestemme sammenhængen mellem pulmonalt interstitielt ødem og øget ICP med ændringer i BE(Alb).

Primær hypotese: Baseret på tidligere undersøgelser, der viser sammenhængen mellem lavt albumin og øget ekstravaskulært lungevand og værre cerebralt ødem, antages det, at den gennemsnitlige BE(Alb) vil være højere hos patienter med pulmonalt interstitielt ødem og øget ICP (vurderet med POC ultralyd) , sammenlignet med patienter uden interstitielt ødem og normal ICP. Point-of-care ultralyd er en valideret metode til at identificere både pulmonalt interstitielt ødem og forhøjet ICP.

Prøvestørrelsesberegninger:

Mål 1: Blandt patienter med sent indsættende sygdom tyder tidligere data på, at 30 % af patienterne vil have en BE(Alb) > 4 meq/L, med en frekvens af føtal lidelse >70 % i denne population sammenlignet med en føtal lidelse sats på 25 % hos kvinder med en BE(Alb) < 4 meq/L. Baseret på den observation, at 70 % af kvinder i sen sygdom vil have en BE(Alb) < 4 meq/L ved diagnosen, og taget i betragtning et alfa-niveau på 0,05 og en styrke på 0,8, vil der være behov for 70 patienter for at afvise nulhypotesen om forudsigelse af leveringsstatus med BE(alb) > 4mEq/L.

Mål 2: Derudover tyder tilgængelige data på, at forekomsten af ​​forhøjet intrakranielt tryk og interstitielt lungeødem diagnosticeret ved ultralyd ved svær præeklampsi er cirka 25 %, og en forhøjet BE (Alb) findes hos cirka 30 % af patienter med svær præeklampsi. Tidligere data hos kritisk syge patienter indikerer et gennemsnitligt albumin på 2,8 g/dL (SD 0,7) hos patienter med normalt lungevand sammenlignet med et gennemsnitligt albumin på 2,2 g/dL (SD 0,7) hos patienter med øget lungevand. Når det konverteres til BE (Alb)-skalaen (under antagelse af en gennemsnitlig pH-værdi på 7,4) og med den biologisk plausible antagelse om en lignende sammenhæng med ICP, for at vise en statistisk meningsfuld forskel i middel-BE (Alb)-niveauet blandt patienter med svær præeklampsi med og uden interstitielt ødem og med og uden forhøjet ICP, skal vi rekruttere i alt 80 patienter med et alfa-niveau på 0,05 og en styrke på 0,9. På BE (Alb)-skalaen er middelværdien af ​​BE (Alb) for lavalbumingruppen (gennemsnitlig albumin på 2,2 g/dL) desuden omtrent lig med en BE (Alb) på 4 meq/L og kan repræsentere en vigtig klinisk endepunkt. Under forudsætning af en normalfordeling forventes 50 % af denne gruppe at have en BE (Alb) > 4 meq/L. Den øgede albumingruppe (gennemsnitlig albumin på 2,8 g/dL) ligger ca. 1 standardafvigelse fra den nedsatte albumingruppe, og under forudsætning af en normalfordeling ville vi forvente, at 18 % af denne gruppe overstiger BE (Alb) > 4 meq/L skærepunkt. Ved at bruge disse to proportioner vil en chi-kvadrat-test med et prøveforhold på 3:1, en styrke på 0,8 og et alfa-niveau på 0,05 kræve en samlet prøvestørrelse på 84 patienter (21 med ultralydsfund og 63 uden fund).