Ultrasuoni acido-base e point of care nella preeclampsia grave

I. Introduzione / Obiettivi specifici La preeclampsia è una delle principali cause di mortalità materna (15-20% nei paesi sviluppati) e di morbilità acuta ea lungo termine per la madre e il neonato. Si tratta di una malattia multisistemica caratterizzata da una risposta vascolare anormale alla placentazione, associata a un aumento della resistenza vascolare sistemica, a una maggiore aggregazione piastrinica, all'attivazione del sistema della coagulazione e alla disfunzione endoteliale. La preeclampsia è definita da una serie di segni e sintomi, ma è caratterizzata da alterazioni multiorgano che comprendono il sistema nervoso centrale (SNC), i polmoni, il fegato, i reni, la vascolarizzazione sistemica, la coagulazione e il cuore.

Derivati ​​da altre arene cliniche della medicina di terapia intensiva, sono stati recentemente identificati nuovi potenziali marcatori di gravità della malattia nelle donne con diagnosi di preeclampsia. Utilizzando gli ultrasuoni point-of-care (POC) non invasivi, l'edema interstiziale polmonare e l'aumento della pressione intracranica sono stati identificati rispettivamente nel 25% e nel 20% delle donne che mostravano caratteristiche di grave preeclampsia. Inoltre, gli studi ecocardiografici e di laboratorio nelle donne con diagnosi di preeclampsia indicano un'incidenza di disfunzione diastolica e aumento della pressione telediastolica del ventricolo sinistro (LVEDP) fino al 30%. Questi risultati potrebbero avere un impatto significativo sull'esito materno e sulla metodologia dettagliata della cura dell'anestesia per la partoriente con grave preeclampsia (PreE), compresa la modalità di anestesia, il posizionamento della paziente, la gestione dei fluidi e gli obiettivi emodinamici.

In una recente indagine che ha eseguito un'analisi acido/base fisico-chimica completa in donne pre-eclamptiche (AB-PreE-Trial), è stata identificata la presenza simultanea di alcalosi ipoalbuminemica e acidosi ipercloremica. Inoltre, i ricercatori hanno trovato indicazioni che l'alcalosi ipoalbuminemica è più marcata nella malattia ad esordio precoce rispetto a quella tardiva ed è associata alla modalità di parto. In altre aree di terapia intensiva è stato dimostrato che l'albumina ridotta e le anomalie acido-base sono associate a edema polmonare interstiziale, pressione intracranica elevata (ICP) e scarsi risultati clinici. L'analisi acido-base venosa può quindi essere un marker ampiamente disponibile ed economico di edema interstiziale polmonare e ICP elevata nella preeclampsia, con un impatto potenzialmente importante sulla cura dell'anestesia. Pertanto, uno scopo è quello di valutare l'associazione tra eccesso di basi elevate e variazioni della concentrazione di albumina (BE(Alb)) con edema polmonare interstiziale e aumento della pressione intracranica (entrambi valutati con ecografia non invasiva) in pazienti con preeclampsia grave a esordio tardivo. Gli investigatori valuteranno ulteriormente un'associazione con parto urgente (indicazione fetale o materna).

L'obiettivo a lungo termine sarà quello di utilizzare i risultati per guidare il processo decisionale clinico da parte degli anestesisti per identificare i singoli pazienti con insufficienza organica acuta, aiutando a pianificare meglio la gestione dell'anestesia durante il parto cesareo. Inoltre, i risultati di uno studio futuro più ampio potrebbero prevedere le complicanze materne e fetali e mostrare differenze tra malattia ad esordio precoce e tardivo. Questo dovrebbe essere di significativo beneficio futuro nel contesto sudafricano, dove la preeclampsia è una delle principali cause di morbilità e mortalità materna.

II. Obiettivi

Obiettivo 1: Esplorare l'associazione tra reperti ecografici e/o anomalie venose acido-base, con parto urgente.

Si ipotizza che le pazienti con alterazioni acido-base secondarie all'albumina, edema interstiziale e/o pressione intracranica elevata sperimenteranno una percentuale maggiore di parti urgenti rispetto alle pazienti senza queste anomalie.

Obiettivo 2: Determinare l'associazione tra edema polmonare interstiziale e aumento della pressione intracranica con variazioni di BE(Alb).

Ipotesi primaria: sulla base di studi precedenti che mostrano l'associazione di bassa albumina con aumento dell'acqua polmonare extravascolare e edema cerebrale peggiore, si ipotizza che il BE medio (Alb) sarà più alto nei pazienti con edema interstiziale polmonare e aumento della pressione intracranica (valutato con ecografia POC) , rispetto ai pazienti senza edema interstiziale e pressione intracranica normale. L'ecografia point-of-care è un metodo convalidato per identificare sia l'edema interstiziale polmonare che l'ICP elevato.

Calcolo delle dimensioni del campione:

Obiettivo 1: Tra i pazienti con malattia ad insorgenza tardiva, i dati precedenti suggeriscono che il 30% dei pazienti avrà un BE(Alb) > 4 meq/L, con un tasso di sofferenza fetale >70% in questa popolazione, rispetto a una sofferenza fetale tasso del 25% nelle donne con BE(Alb) < 4 meq/L. Sulla base dell'osservazione che il 70% delle donne con malattia ad insorgenza tardiva avrà un BE(Alb) < 4 meq/L alla diagnosi, e considerando un livello alfa di 0,05 e una potenza di 0,8, saranno necessarie 70 pazienti per respingere l'ipotesi nulla di predire lo stato del parto con BE(alb) > 4mEq/L.

Obiettivo 2: Inoltre, i dati disponibili suggeriscono che l'incidenza di elevata pressione intracranica ed edema polmonare interstiziale diagnosticati mediante ecografia nella preeclampsia grave è di circa il 25% e un BE elevato (Alb) si riscontra in circa il 30% dei pazienti con preeclampsia grave. Dati precedenti in pazienti in condizioni critiche indicano un'albumina media di 2,8 g/dL (SD 0,7) in pazienti con acqua polmonare normale, rispetto a un'albumina media di 2,2 g/dL (SD 0,7) in pazienti con acqua polmonare aumentata. Quando convertito nella scala BE (Alb) (assumendo un pH medio di 7,4) e con l'ipotesi biologicamente plausibile di una relazione simile con ICP, al fine di mostrare una differenza statisticamente significativa nel livello medio di BE (Alb) tra i pazienti con grave preeclampsia con e senza edema interstiziale e con e senza ICP elevata, dovremo reclutare un totale di 80 pazienti, con un livello alfa di 0,05 e una potenza di 0,9. Inoltre, sulla scala BE (Alb), la media BE (Alb) del gruppo a bassa albumina (albumina media di 2,2 g/dL) è approssimativamente uguale a una BE (Alb) di 4 meq/L e può rappresentare un importante parametro clinico punto finale. Pertanto, assumendo una distribuzione normale, si prevede che il 50% di questo gruppo abbia un BE (Alb) > 4 meq/L. Il gruppo con albumina aumentata (albumina media di 2,8 g/dL) si trova a circa 1 deviazione standard dal gruppo con albumina ridotta e, ipotizzando una distribuzione normale, ci aspetteremmo che il 18% di questo gruppo superi BE (Alb) > 4 meq/L punto di taglio. Usando queste due proporzioni, un test del chi quadrato con un rapporto campione di 3:1, potenza di 0,8 e livello alfa di 0,05 richiederà una dimensione totale del campione di 84 pazienti (21 con risultati ecografici e 63 senza risultati).