Zuur-base en point-of-care echografie bij ernstige pre-eclampsie

I. Inleiding / specifieke doelstellingen Pre-eclampsie is een belangrijke oorzaak van maternale sterfte (15-20 % in ontwikkelde landen) en acute en langdurige morbiditeit voor moeder en pasgeborene. Het is een multisysteemaandoening die wordt gekenmerkt door een abnormale vasculaire respons op placentatie, geassocieerd met verhoogde systemische vasculaire weerstand, verbeterde bloedplaatjesaggregatie, activering van het stollingssysteem en endotheliale disfunctie. Pre-eclampsie wordt gedefinieerd door een aantal tekenen en symptomen, maar wordt gekenmerkt door veranderingen in meerdere organen die het centrale zenuwstelsel (CZS), longen, lever, nieren, systemische vasculatuur, coagulatie en het hart omvatten.

Afgeleid van andere klinische arena's van intensive care-geneeskunde, zijn onlangs nieuwe potentiële markers van de ernst van de ziekte geïdentificeerd bij vrouwen met de diagnose pre-eclampsie. Met behulp van niet-invasieve point-of-care (POC)-echografie werden longoedeem en verhoogde intracraniale druk geïdentificeerd bij respectievelijk 25% en 20% van de vrouwen met kenmerken van ernstige pre-eclampsie. Bovendien wijzen echocardiografische en laboratoriumonderzoeken bij vrouwen met de diagnose pre-eclampsie op een incidentie van diastolische disfunctie en verhoogde linkerventrikel-einddiastolische druk (LVEDP) tot 30%. Deze bevindingen kunnen een aanzienlijke invloed hebben op de maternale uitkomst en de gedetailleerde methodologie van anesthesiezorg voor de parturiënt met ernstige pre-eclampsie (PreE), inclusief de wijze van anesthesie, positionering van de patiënt, vloeistofbeheer en hemodynamische doelen.

In een recent onderzoek waarbij een uitgebreide fysisch-chemische zuur/base-analyse werd uitgevoerd bij vrouwen met pre-eclampsie (AB-PreE-Trial), werd de aanwezigheid van gelijktijdige hypoalbuminaemische alkalose en hyperchloremische acidose vastgesteld. Bovendien vonden de onderzoekers aanwijzingen dat hypoalbuminëmische alkalose meer uitgesproken is bij vroege dan bij late aanvang van de ziekte en verband houdt met de wijze van bevalling. In andere intensive care-arena's is aangetoond dat verminderde albumine- en zuur-base-afwijkingen geassocieerd zijn met interstitieel longoedeem, verhoogde intracraniale druk (ICP) en slechte klinische resultaten. Veneuze zuur-base-analyse kan daarom een ​​algemeen beschikbare en goedkope marker zijn voor longoedeem en verhoogde ICP bij pre-eclampsie, met mogelijk een belangrijke impact op de anesthesiezorg. Daarom is een van de doelen het evalueren van het verband tussen verhoogde base-overmaat en veranderingen in albumineconcentratie (BE(Alb)) met interstitieel longoedeem en verhoogde ICP (beide geëvalueerd met niet-invasieve echografie) bij patiënten met late aanvang van ernstige pre-eclampsie. Onderzoekers zullen verder evalueren op een associatie met een spoedbevalling (foetale of maternale indicatie).

Het doel op lange termijn zal zijn om bevindingen te gebruiken als leidraad voor de klinische besluitvorming door anesthesisten om individuele patiënten met acuut orgaansysteemfalen te identificeren, waardoor de anesthesiebehandeling tijdens een keizersnede beter kan worden gepland. Ook zouden de bevindingen van een grotere toekomstige studie maternale en foetale complicaties kunnen voorspellen, en verschillen tussen vroege en late ziekte kunnen aantonen. Dit zou in de Zuid-Afrikaanse context van aanzienlijk toekomstig voordeel moeten zijn, waar pre-eclampsie een belangrijke oorzaak is van maternale morbiditeit en mortaliteit.

II. Doelstellingen

Doel 1: Onderzoeken van het verband tussen echografische bevindingen en/of veneuze zuur-base-afwijkingen, met spoedbevalling.

Verondersteld wordt dat patiënten met zuur-baseveranderingen secundair aan albumine, interstitieel oedeem en/of verhoogde ICP een groter deel van de spoedeisende bevallingen zullen ervaren, in vergelijking met patiënten zonder deze afwijkingen.

Doel 2: Vaststellen van het verband tussen interstitieel longoedeem en verhoogde ICP met veranderingen in BE(Alb).

Primaire hypothese: op basis van eerdere studies die het verband aantonen tussen een laag albuminegehalte en verhoogd extravasculair longvocht en erger hersenoedeem, wordt verondersteld dat de gemiddelde BE(Alb) hoger zal zijn bij patiënten met interstitieel longoedeem en verhoogde ICP (beoordeeld met POC-echografie). , in vergelijking met patiënten zonder interstitieel oedeem en normale ICP. Point-of-care echografie is een gevalideerde methode voor het identificeren van zowel interstitieel longoedeem als verhoogde ICP.

Berekeningen van de steekproefomvang:

Doel 1: Bij patiënten met een late aanvang van de ziekte suggereren eerdere gegevens dat 30% van de patiënten een BE(Alb) > 4 meq/L zal hebben, met een percentage foetale nood >70% in deze populatie, in vergelijking met een foetale nood percentage van 25% bij vrouwen met een BE(Alb) < 4 meq/L. Gebaseerd op de observatie dat 70% van de vrouwen met een late aanvang van de ziekte een BE(Alb) < 4 meq/L zal hebben bij diagnose, en rekening houdend met een alfaniveau van 0,05 en power van 0,8, zullen 70 patiënten nodig zijn om de nulhypothese van leveringsstatus voorspellen met BE(alb) > 4mEq/L.

Doel 2: Bovendien suggereren de beschikbare gegevens dat de incidentie van verhoogde intracraniale druk en interstitieel longoedeem gediagnosticeerd door echografie bij ernstige pre-eclampsie ongeveer 25% is, en een verhoogde BE (Alb) wordt gevonden bij ongeveer 30% van de patiënten met ernstige pre-eclampsie. Eerdere gegevens bij ernstig zieke patiënten wijzen op een gemiddelde albumine van 2,8 g/dl (SD 0,7) bij patiënten met normaal longvocht, vergeleken met een gemiddeld albumine van 2,2 g/dl (SD 0,7) bij patiënten met meer longvocht. Wanneer omgezet naar de BE (Alb)-schaal (uitgaande van een gemiddelde pH van 7,4) en met de biologisch plausibele aanname van een vergelijkbare relatie met ICP, om een ​​statistisch betekenisvol verschil aan te tonen in het gemiddelde BE (Alb)-niveau bij patiënten met ernstige pre-eclampsie met en zonder interstitieel oedeem en met en zonder verhoogde ICP, zullen we in totaal 80 patiënten moeten rekruteren, met een alfaniveau van 0,05 en een power van 0,9. Bovendien is op de BE (Alb)-schaal de gemiddelde BE (Alb) van de lage albuminegroep (gemiddelde albumine van 2,2 g/dl) ongeveer gelijk aan een BE (Alb) van 4 meq/l en kan een belangrijke klinische eindpunt. Dus, uitgaande van een normale verdeling, wordt verwacht dat 50% van deze groep een BE (Alb) > 4 meq/L heeft. De verhoogde albuminegroep (gemiddelde albumine van 2,8 g/dl) ligt ongeveer 1 standaarddeviatie van de verlaagde albuminegroep, en uitgaande van een normale verdeling zouden we verwachten dat 18% van deze groep de BE (Alb) > 4 meq/l overschrijdt. snij punt. Als deze twee verhoudingen worden gebruikt, vereist een chikwadraattest met een steekproefverhouding van 3:1, een vermogen van 0,8 en een alfaniveau van 0,05 een totale steekproefomvang van 84 patiënten (21 met de echografische bevindingen en 63 zonder bevindingen).