Ultrasonografia kwasowo-zasadowa i punktowa w ciężkim stanie przedrzucawkowym

I. Wstęp / Cele szczegółowe Stan przedrzucawkowy jest główną przyczyną śmiertelności matek (15-20% w krajach rozwiniętych) oraz ostrej i długotrwałej zachorowalności matki i noworodka. Jest to zaburzenie wieloukładowe charakteryzujące się nieprawidłową odpowiedzią naczyniową na łożysko, związaną ze zwiększonym ogólnoustrojowym oporem naczyniowym, zwiększoną agregacją płytek krwi, aktywacją układu krzepnięcia i dysfunkcją śródbłonka. Stan przedrzucawkowy jest definiowany przez szereg objawów przedmiotowych i podmiotowych, ale charakteryzuje się zmianami wielonarządowymi, które obejmują ośrodkowy układ nerwowy (OUN), płuca, wątrobę, nerki, układ naczyniowy, układ krzepnięcia i serce.

Zaczerpnięte z innych obszarów klinicznych medycyny intensywnej terapii, niedawno zidentyfikowano nowe potencjalne markery ciężkości choroby u kobiet, u których zdiagnozowano stan przedrzucawkowy. Za pomocą nieinwazyjnego ultrasonografii przyłóżkowej (POC) rozpoznano obrzęk śródmiąższowy płuc i podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe odpowiednio u 25% i 20% kobiet z cechami ciężkiego stanu przedrzucawkowego. Ponadto badania echokardiograficzne i laboratoryjne u kobiet ze stanem przedrzucawkowym wskazują na częstość występowania dysfunkcji rozkurczowej i zwiększonego ciśnienia końcoworozkurczowego lewej komory (LVEDP) nawet o 30%. Odkrycia te mogą mieć znaczący wpływ na wyniki matczyne i szczegółową metodologię opieki anestezjologicznej nad rodzącą z ciężkim stanem przedrzucawkowym (PreE), w tym sposób znieczulenia, ułożenie pacjentki, zarządzanie płynami i cele hemodynamiczne.

W niedawnym badaniu obejmującym kompleksową analizę fizykochemiczną kwasowo-zasadową u kobiet w stanie przedrzucawkowym (AB-PreE-Trial) wykryto równoczesną zasadowicę hipoalbuminemiczną i kwasicę hiperchloremiczną. Ponadto badacze znaleźli wskazówki, że zasadowica hipoalbuminemiczna jest bardziej zaznaczona we wczesnym i późnym początku choroby i jest związana ze sposobem porodu. W innych dziedzinach intensywnej opieki wykazano, że zmniejszone nieprawidłowości albuminy i kwasowo-zasadowe są związane z obrzękiem śródmiąższowym płuc, podwyższonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym (ICP) i złymi wynikami klinicznymi. Analiza równowagi kwasowo-zasadowej krwi żylnej może być zatem powszechnie dostępnym i niedrogim markerem śródmiąższowego obrzęku płuc i podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego w stanie przedrzucawkowym, co może mieć potencjalnie istotny wpływ na opiekę anestezjologiczną. Dlatego jednym z celów jest ocena związku między podwyższonym nadmiarem zasad a zmianami stężenia albumin (BE(Alb)) z obrzękiem śródmiąższowym płuc i zwiększonym ICP (oba oceniane za pomocą nieinwazyjnej ultrasonografii) u pacjentów z ciężkim stanem przedrzucawkowym o późnym początku. Badacze będą dalej oceniać związek z pilnym porodem (wskazanie dla płodu lub matki).

Długoterminowym celem będzie wykorzystanie wyników badań do podejmowania decyzji klinicznych przez anestezjologów w celu identyfikacji poszczególnych pacjentów z ostrą niewydolnością narządów, co pomoże w lepszym planowaniu postępowania anestezjologicznego podczas cięcia cesarskiego. Ponadto wyniki większych przyszłych badań mogą przewidywać powikłania u matki i płodu oraz wykazywać różnice między wczesnym i późnym początkiem choroby. Powinno to przynieść znaczące przyszłe korzyści w kontekście Republiki Południowej Afryki, gdzie stan przedrzucawkowy jest główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności matek.

II. Celuje

Cel 1: Zbadanie związku między wynikami USG i/lub zaburzeniami równowagi kwasowo-zasadowej żylnej z porodem w trybie pilnym.

Przypuszcza się, że pacjentki ze zmianami kwasowo-zasadowymi wtórnymi do albumin, obrzękiem śródmiąższowym i/lub podwyższonym ICP będą miały większy odsetek porodów pilnych w porównaniu z pacjentkami bez tych nieprawidłowości.

Cel 2: Określenie związku pomiędzy obrzękiem śródmiąższowym płuc i podwyższonym ICP a zmianami BE(Alb).

Hipoteza pierwotna: Na podstawie wcześniejszych badań wykazujących związek niskiego poziomu albumin ze zwiększoną ilością wody w płucach poza naczyniami i gorszym obrzękiem mózgu wysunięto hipotezę, że średnia BE(Alb) będzie wyższa u pacjentów z obrzękiem śródmiąższowym płuc i zwiększonym ICP (ocenianym za pomocą ultrasonografii POC) w porównaniu z pacjentami bez obrzęku śródmiąższowego i prawidłowym ICP. Ultrasonografia przyłóżkowa jest sprawdzoną metodą identyfikacji zarówno śródmiąższowego obrzęku płuc, jak i podwyższonego ICP.

Obliczenia wielkości próbki:

Cel 1: Wśród pacjentów z chorobą o późnym początku wcześniejsze dane sugerują, że u 30% pacjentek BE(Alb) > 4 meq/l, przy wskaźniku zagrożenia płodu >70% w tej populacji, w porównaniu z zagrożeniem płodu wskaźnik 25% u kobiet z BE (Alb) < 4 meq/l. W oparciu o obserwację, że 70% kobiet z późną postacią choroby będzie miało BE(Alb) < 4 meq/l w momencie rozpoznania, oraz biorąc pod uwagę poziom alfa równy 0,05 i moc 0,8, potrzeba będzie 70 pacjentek, aby odrzucić hipotezę zerową przewidywanie stanu porodu z BE(alb) > 4mEq/L.

Cel 2: Ponadto dostępne dane sugerują, że częstość występowania podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego i śródmiąższowego obrzęku płuc rozpoznawanego w badaniu ultrasonograficznym w ciężkim stanie przedrzucawkowym wynosi około 25%, a podwyższone BE (Alb) stwierdza się u około 30% pacjentek z ciężkim stanem przedrzucawkowym. Wcześniejsze dane dotyczące pacjentów w stanie krytycznym wskazują, że średnia albumina wynosiła 2,8 g/dl (SD 0,7) u pacjentów z prawidłową wodą w płucach, w porównaniu ze średnią albuminą 2,2 g/dl (SD 0,7) u pacjentów ze zwiększoną ilością wody w płucach. Po przeliczeniu na skalę BE (Alb) (przy założeniu średniego pH 7,4) i przy biologicznie uzasadnionym założeniu podobnej zależności z ICP, w celu wykazania statystycznie istotnej różnicy w średnim poziomie BE (Alb) wśród pacjentów z ciężkim stanu przedrzucawkowego z obrzękiem śródmiąższowym i bez oraz z podwyższonym ICP i bez niego, będziemy musieli zrekrutować łącznie 80 pacjentów, z poziomem alfa 0,05 i mocą 0,9. Ponadto, w skali BE (Alb), średnia BE (Alb) grupy z niskim stężeniem albuminy (średnia albumina 2,2 g/dl) jest w przybliżeniu równa BE (Alb) wynoszącej 4 meq/l i może stanowić ważny kliniczny punkt końcowy. Tak więc, zakładając rozkład normalny, oczekuje się, że 50% tej grupy będzie miało BE (Alb) > 4 meq/l. Podwyższona grupa albumin (średnia albumina 2,8 g/dl) znajduje się w przybliżeniu o 1 odchylenie standardowe od grupy obniżonych albumin i zakładając rozkład normalny, spodziewalibyśmy się, że 18% tej grupy przekroczy BE (Alb) > 4 meq/l punkt cięcia. Używając tych dwóch proporcji, test chi-kwadrat ze stosunkiem próbek 3:1, mocą 0,8 i poziomem alfa 0,05 będzie wymagał całkowitej wielkości próby 84 pacjentów (21 z wynikami USG i 63 bez wyników).