Säure-Base- und Point-of-Care-Ultraschall bei schwerer Präeklampsie

I. Einleitung / Spezifische Ziele Präeklampsie ist eine der Hauptursachen für Müttersterblichkeit (15–20 % in Industrieländern) und akuter und langfristiger Morbidität für Mutter und Neugeborene. Es handelt sich um eine Multisystemerkrankung, die durch eine abnormale Gefäßreaktion auf die Plazentation gekennzeichnet ist, die mit einem erhöhten systemischen Gefäßwiderstand, einer verstärkten Blutplättchenaggregation, einer Aktivierung des Gerinnungssystems und einer endothelialen Dysfunktion einhergeht. Präeklampsie wird durch eine Reihe von Anzeichen und Symptomen definiert, ist jedoch durch Veränderungen mehrerer Organe gekennzeichnet, die das Zentralnervensystem (ZNS), die Lunge, die Leber, die Nieren, das systemische Gefäßsystem, die Gerinnung und das Herz umfassen.

Abgeleitet aus anderen klinischen Bereichen der Intensivmedizin wurden kürzlich neue potenzielle Marker für die Schwere der Erkrankung bei Frauen mit der Diagnose Präeklampsie identifiziert. Mittels nichtinvasiver Point-of-Care-Ultraschalluntersuchung (POC) wurden bei 25 % bzw. 20 % der Frauen, die Merkmale einer schweren Präeklampsie aufwiesen, ein interstitielles Lungenödem und ein erhöhter Hirndruck festgestellt. Darüber hinaus weisen echokardiographische und Laboruntersuchungen bei Frauen mit diagnostizierter Präeklampsie darauf hin, dass bei bis zu 30 % eine diastolische Dysfunktion und ein erhöhter linksventrikulärer enddiastolischer Druck (LVEDP) auftreten. Diese Ergebnisse könnten einen erheblichen Einfluss auf das mütterliche Ergebnis und die detaillierte Methodik der Anästhesieversorgung für die Gebärende mit schwerer Präeklampsie (PreE) haben, einschließlich der Art der Anästhesie, der Positionierung des Patienten, des Flüssigkeitsmanagements und der hämodynamischen Ziele.

In einer kürzlich durchgeführten Untersuchung, bei der eine umfassende physikalisch-chemische Säure-Base-Analyse bei präeklamptischen Frauen durchgeführt wurde (AB-PreE-Trial), wurde das gleichzeitige Vorliegen einer hypoalbuminämischen Alkalose und einer hyperchlorämischen Azidose festgestellt. Darüber hinaus fanden die Forscher Hinweise darauf, dass die hypalbuminämische Alkalose bei Erkrankungen mit frühem oder spätem Krankheitsausbruch stärker ausgeprägt ist und mit der Art der Entbindung zusammenhängt. In anderen Bereichen der Intensivpflege wurde gezeigt, dass verminderte Albumin- und Säure-Basen-Anomalien mit interstitiellen Lungenödemen, erhöhtem Hirndruck (ICP) und schlechten klinischen Ergebnissen verbunden sind. Die venöse Säure-Base-Analyse kann daher ein weithin verfügbarer und kostengünstiger Marker für interstitielle Lungenödeme und erhöhten ICP bei Präeklampsie sein, mit potenziell wichtigen Auswirkungen auf die Anästhesieversorgung. Daher besteht ein Ziel darin, den Zusammenhang zwischen erhöhtem Basenüberschuss und Veränderungen der Albuminkonzentration (BE(Alb)) mit interstitiellem Lungenödem und erhöhtem ICP (beide bewertet mit nicht-invasivem Ultraschall) bei Patienten mit spät einsetzender schwerer Präeklampsie zu bewerten. Die Ermittler werden weiter prüfen, ob ein Zusammenhang mit einer dringenden Entbindung besteht (Indikation für den Fötus oder die Mutter).

Langfristiges Ziel besteht darin, die Erkenntnisse als Leitfaden für die klinische Entscheidungsfindung von Anästhesisten zu nutzen, um einzelne Patienten mit akuten Organversagen zu identifizieren und so eine bessere Planung des Anästhesiemanagements während einer Kaiserschnitt-Entbindung zu ermöglichen. Außerdem könnten die Ergebnisse einer größeren zukünftigen Studie mütterliche und fetale Komplikationen vorhersagen und Unterschiede zwischen früh und spät einsetzender Erkrankung aufzeigen. Dies dürfte im südafrikanischen Kontext, wo Präeklampsie eine der Hauptursachen für mütterliche Morbidität und Mortalität ist, von erheblichem zukünftigen Nutzen sein.

II. Ziele

Ziel 1: Untersuchung des Zusammenhangs zwischen Ultraschallbefunden und/oder venösen Säure-Base-Anomalien bei dringender Entbindung.

Es wird vermutet, dass bei Patienten mit Säure-Basen-Veränderungen infolge von Albumin, interstitiellen Ödemen und/oder erhöhtem ICP ein größerer Anteil dringender Entbindungen auftritt als bei Patienten ohne diese Anomalien.

Ziel 2: Bestimmung des Zusammenhangs zwischen interstitiellem Lungenödem und erhöhtem ICP mit Veränderungen in BE(Alb).

Primäre Hypothese: Basierend auf früheren Studien, die den Zusammenhang von niedrigem Albuminspiegel mit erhöhtem extravaskulärem Lungenwasser und schlimmerem Hirnödem zeigen, wird die Hypothese aufgestellt, dass der mittlere BE(Alb) bei Patienten mit interstitiellem Lungenödem und erhöhtem ICP (bewertet mit POC-Ultraschall) höher sein wird. im Vergleich zu Patienten ohne interstitielles Ödem und normalem ICP. Point-of-Care-Ultraschall ist eine validierte Methode zur Identifizierung sowohl eines interstitiellen Lungenödems als auch eines erhöhten ICP.

Berechnungen der Stichprobengröße:

Ziel 1: Bei Patienten mit spät einsetzender Erkrankung deuten frühere Daten darauf hin, dass 30 % der Patienten einen BE(Alb) > 4 meq/L haben werden, wobei in dieser Population eine fetale Belastungsrate von >70 % im Vergleich zu einer fetalen Belastung vorliegt Rate von 25 % bei Frauen mit einem BE(Alb) < 4 meq/L. Basierend auf der Beobachtung, dass 70 % der Frauen mit spät einsetzender Erkrankung bei der Diagnose einen BE(Alb) < 4 meq/L aufweisen, und unter Berücksichtigung eines Alpha-Werts von 0,05 und einer Potenz von 0,8 werden 70 Patienten benötigt, um die Nullhypothese abzulehnen Vorhersage des Lieferstatus mit BE(alb) > 4mEq/L.

Ziel 2: Darüber hinaus deuten die verfügbaren Daten darauf hin, dass die Häufigkeit von erhöhtem intrakraniellen Druck und interstitiellen Lungenödemen, die durch Ultraschall bei schwerer Präeklampsie diagnostiziert werden, bei etwa 25 % liegt und ein erhöhter BE (Alb) bei etwa 30 % der Patienten mit schwerer Präeklampsie festgestellt wird. Frühere Daten bei kritisch kranken Patienten deuten auf einen durchschnittlichen Albuminwert von 2,8 g/dl (SD 0,7) bei Patienten mit normalem Lungenwasser hin, verglichen mit einem durchschnittlichen Albuminwert von 2,2 g/dl (SD 0,7) bei Patienten mit erhöhtem Lungenwasser. Bei Umrechnung auf die BE (Alb)-Skala (unter der Annahme eines mittleren pH-Werts von 7,4) und mit der biologisch plausiblen Annahme einer ähnlichen Beziehung zum ICP, um einen statistisch aussagekräftigen Unterschied im mittleren BE (Alb)-Wert bei Patienten mit schweren Erkrankungen zu zeigen Präeklampsie mit und ohne interstitiellem Ödem und mit und ohne erhöhtem ICP müssen wir insgesamt 80 Patienten mit einem Alpha-Wert von 0,05 und einer Potenz von 0,9 rekrutieren. Darüber hinaus entspricht auf der BE (Alb)-Skala der mittlere BE (Alb) der Gruppe mit niedrigem Albumingehalt (mittleres Albumin von 2,2 g/dl) ungefähr einem BE (Alb) von 4 meq/l und kann einen wichtigen klinischen Hinweis darstellen Endpunkt. Unter der Annahme einer Normalverteilung wird daher erwartet, dass 50 % dieser Gruppe einen BE (Alb) > 4 meq/L haben. Die Gruppe mit erhöhtem Albumin (mittleres Albumin von 2,8 g/dL) liegt etwa 1 Standardabweichung von der Gruppe mit verringertem Albumin entfernt, und unter der Annahme einer Normalverteilung würden wir erwarten, dass 18 % dieser Gruppe den BE (Alb) > 4 meq/L überschreiten Schnittpunkt. Unter Verwendung dieser beiden Verhältnisse erfordert ein Chi-Quadrat-Test mit einem Stichprobenverhältnis von 3:1, einer Potenz von 0,8 und einem Alpha-Wert von 0,05 eine Gesamtstichprobengröße von 84 Patienten (21 mit Ultraschallbefunden und 63 ohne Befunde).