Échographie acido-basique et point de service dans la prééclampsie sévère

I. Introduction / Objectifs spécifiques La prééclampsie est une cause majeure de mortalité maternelle (15 à 20 % dans les pays développés) et de morbidité aiguë et à long terme pour la mère et le nouveau-né. Il s'agit d'un trouble multisystémique caractérisé par une réponse vasculaire anormale à la placentation, associée à une résistance vasculaire systémique accrue, une agrégation plaquettaire accrue, une activation du système de coagulation et un dysfonctionnement endothélial. La prééclampsie est définie par un certain nombre de signes et de symptômes, mais elle se caractérise par des changements multi-organes qui englobent le système nerveux central (SNC), les poumons, le foie, les reins, le système vasculaire, la coagulation et le cœur .

Dérivés d'autres domaines cliniques de la médecine de soins intensifs, de nouveaux marqueurs potentiels de la gravité de la maladie chez les femmes diagnostiquées avec une prééclampsie ont récemment été identifiés. À l'aide d'une échographie non invasive au point de service (POC), un œdème interstitiel pulmonaire et une pression intracrânienne élevée ont été identifiés chez 25 % et 20 % respectivement des femmes présentant des caractéristiques de prééclampsie sévère. De plus, des études échocardiographiques et de laboratoire chez des femmes diagnostiquées avec une prééclampsie indiquent une incidence de dysfonctionnement diastolique et une augmentation de la pression télédiastolique ventriculaire gauche (LVEDP) jusqu'à 30 %. Ces résultats pourraient avoir un impact significatif sur les résultats maternels et la méthodologie détaillée des soins anesthésiques pour la parturiente atteinte de prééclampsie sévère (PreE), y compris le mode d'anesthésie, le positionnement de la patiente, la gestion des fluides et les objectifs hémodynamiques.

Dans une enquête récente effectuant une analyse acido-basique physicochimique complète chez les femmes pré-éclamptiques (AB-PreE-Trial), la présence simultanée d'alcalose hypoalbuminémique et d'acidose hyperchlorémique a été identifiée. De plus, les chercheurs ont trouvé des indications selon lesquelles l'alcalose hypoalbuminémique est plus marquée dans les maladies à début précoce que dans les maladies tardives et est associée au mode d'accouchement. Dans d'autres domaines des soins intensifs, il a été démontré que la réduction de l'albumine et des anomalies acido-basiques est associée à un œdème interstitiel pulmonaire, à une pression intracrânienne élevée (PIC) et à de mauvais résultats cliniques. L'analyse acide-base veineuse peut donc être un marqueur largement disponible et peu coûteux de l'œdème interstitiel pulmonaire et de l'ICP élevée dans la prééclampsie, avec un impact potentiellement important sur les soins anesthésiques. Par conséquent, l'un des objectifs est d'évaluer l'association entre un excès de base élevé et des modifications de la concentration d'albumine (BE (Alb)) avec un œdème interstitiel pulmonaire et une augmentation de l'ICP (tous deux évalués par échographie non invasive) chez les patients atteints de prééclampsie sévère d'apparition tardive. Les enquêteurs évalueront en outre une association avec un accouchement urgent (indication fœtale ou maternelle).

L'objectif à long terme sera d'utiliser les résultats pour guider la prise de décision clinique par les anesthésistes afin d'identifier les patients individuels présentant des défaillances aiguës du système organique, aidant ainsi à mieux planifier la gestion anesthésique pendant l'accouchement par césarienne. En outre, les résultats d'une étude future plus vaste pourraient prédire les complications maternelles et fœtales et montrer les différences entre les maladies à apparition précoce et tardive. Cela devrait être un avantage futur important dans le contexte sud-africain, où la prééclampsie est une cause majeure de morbidité et de mortalité maternelles.

II. Objectifs

Objectif 1 : Explorer l'association entre les résultats échographiques et/ou les anomalies acido-basiques veineuses, avec un accouchement urgent.

On suppose que les patients présentant des modifications acido-basiques secondaires à l'albumine, à un œdème interstitiel et/ou à une PIC élevée connaîtront une plus grande proportion d'accouchements urgents, par rapport aux patients sans ces anomalies.

Objectif 2 : Déterminer l'association entre l'œdème interstitiel pulmonaire et l'augmentation de la PIC avec des modifications de BE(Alb).

Hypothèse principale : sur la base d'études antérieures montrant l'association d'un faible taux d'albumine avec une augmentation de l'eau pulmonaire extravasculaire et un œdème cérébral plus grave, il est supposé que le BE moyen (Alb) sera plus élevé chez les patients présentant un œdème interstitiel pulmonaire et une ICP accrue (évaluée par échographie POC) , par rapport aux patients sans œdème interstitiel et ICP normale. L'échographie au point de service est une méthode validée pour identifier à la fois l'œdème interstitiel pulmonaire et l'ICP élevé.

Calculs de la taille de l'échantillon :

Objectif 1 : Parmi les patientes atteintes d'une maladie à début tardif, les données antérieures suggèrent que 30 % des patientes auront un BE(Alb) > 4 meq/L, avec un taux de détresse fœtale > 70 % dans cette population, par rapport à une détresse fœtale taux de 25% chez les femmes avec un BE(Alb) < 4 meq/L. Sur la base de l'observation que 70 % des femmes atteintes d'une maladie à début tardif auront un BE(Alb) < 4 meq/L au moment du diagnostic, et en considérant un niveau alpha de 0,05 et une puissance de 0,8, 70 patientes seront nécessaires pour rejeter l'hypothèse nulle de prédire l'état d'accouchement avec BE(alb) > 4mEq/L.

Objectif 2 : De plus, les données disponibles suggèrent que l'incidence de la pression intracrânienne élevée et de l'œdème pulmonaire interstitiel diagnostiqués par échographie dans la prééclampsie sévère est d'environ 25 %, et un BE élevé (Alb) est trouvé chez environ 30 % des patients atteints de prééclampsie sévère. Les données antérieures chez les patients gravement malades indiquent une albumine moyenne de 2,8 g/dL (ET 0,7) chez les patients avec une eau pulmonaire normale, par rapport à une albumine moyenne de 2,2 g/dL (ET 0,7) chez les patients avec une augmentation de l'eau pulmonaire. Lorsqu'il est converti à l'échelle BE (Alb) (en supposant un pH moyen de 7,4) et avec l'hypothèse biologiquement plausible d'une relation similaire avec l'ICP, afin de montrer une différence statistiquement significative dans le niveau moyen de BE (Alb) chez les patients atteints de prééclampsie avec et sans œdème interstitiel et avec et sans PIC élevé, nous devrons recruter un total de 80 patientes, avec un niveau alpha de 0,05 et une puissance de 0,9. De plus, sur l'échelle BE (Alb), le BE (Alb) moyen du groupe à faible taux d'albumine (albumine moyenne de 2,2 g/dL) est approximativement égal à un BE (Alb) de 4 meq/L et peut représenter un facteur clinique important. point final. Ainsi, en supposant une distribution normale, 50 % de ce groupe devrait avoir un BE (Alb) > 4 meq/L. Le groupe d'albumine augmentée (albumine moyenne de 2,8 g/dL) se situe à environ 1 écart type du groupe d'albumine diminuée, et en supposant une distribution normale, nous nous attendrions à ce que 18 % de ce groupe dépasse le BE (Alb) > 4 meq/L point de coupe. En utilisant ces deux proportions, un test du chi carré avec un rapport d'échantillonnage de 3: 1, une puissance de 0,8 et un niveau alpha de 0,05 nécessitera un échantillon total de 84 patients (21 avec les résultats de l'échographie et 63 sans résultats).