Ultrasonido ácido-base y en el punto de atención en la preeclampsia severa

I. Introducción / Objetivos específicos La preeclampsia es una causa importante de mortalidad materna (15-20 % en países desarrollados) y de morbilidad aguda ya largo plazo para la madre y el recién nacido. Es un trastorno multisistémico caracterizado por una respuesta vascular anormal a la placentación, asociado con una mayor resistencia vascular sistémica, mayor agregación plaquetaria, activación del sistema de coagulación y disfunción endotelial. La preeclampsia se define por una serie de signos y síntomas, pero se caracteriza por cambios en múltiples órganos que abarcan el sistema nervioso central (SNC), los pulmones, el hígado, los riñones, la vasculatura sistémica, la coagulación y el corazón.

Derivados de otros campos clínicos de la medicina de cuidados intensivos, recientemente se han identificado nuevos marcadores potenciales de la gravedad de la enfermedad en mujeres diagnosticadas con preeclampsia. Mediante ecografía no invasiva en el punto de atención (POC), se identificaron edema intersticial pulmonar y aumento de la presión intracraneal en el 25 % y el 20 %, respectivamente, de las mujeres que mostraban características de preeclampsia grave. Además, estudios ecocardiográficos y de laboratorio en mujeres diagnosticadas con preeclampsia indican una incidencia de disfunción diastólica y aumento de la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (PTVI) hasta en un 30%. Estos hallazgos podrían tener un impacto significativo en el resultado materno y la metodología detallada de la atención anestésica para la parturienta con preeclampsia grave (PreE), incluido el modo de anestesia, la posición de la paciente, el manejo de fluidos y los objetivos hemodinámicos.

En una investigación reciente que realizó un análisis fisicoquímico ácido/base integral en mujeres preeclámpticas (AB-PreE-Trial), se identificó la presencia de alcalosis hipoalbuminémica y acidosis hiperclorémica simultáneas. Además, los investigadores encontraron indicaciones de que la alcalosis hipoalbuminémica es más marcada en la enfermedad de inicio temprano que en la tardía y está asociada con el tipo de parto. En otros campos de cuidados intensivos, se ha demostrado que la albúmina reducida y las anomalías ácido-base se asocian con edema intersticial pulmonar, presión intracraneal elevada (PIC) y malos resultados clínicos. Por lo tanto, el análisis ácido-base venoso puede ser un marcador ampliamente disponible y económico de edema intersticial pulmonar y elevación de la PIC en la preeclampsia, con un impacto potencialmente importante en el cuidado anestésico. Por lo tanto, uno de los objetivos es evaluar la asociación entre el exceso de base elevado y los cambios en la concentración de albúmina (BE(Alb)) con edema intersticial pulmonar y aumento de la PIC (ambos evaluados con ultrasonido no invasivo) en pacientes con preeclampsia severa de inicio tardío. Los investigadores evaluarán más en busca de una asociación con el parto urgente (indicación fetal o materna).

El objetivo a largo plazo será utilizar los hallazgos para guiar la toma de decisiones clínicas por parte de los anestesistas para identificar pacientes individuales con fallas agudas en los sistemas de órganos, ayudando a planificar mejor el manejo anestésico durante el parto por cesárea. Además, los hallazgos de un estudio futuro más grande podrían predecir complicaciones maternas y fetales y mostrar diferencias entre la enfermedad de aparición temprana y tardía. Esto debería ser de gran beneficio en el futuro en el contexto sudafricano, donde la preeclampsia es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad materna.

II. Objetivos

Objetivo 1: Explorar la asociación entre hallazgos ecográficos y/o anomalías ácido-base venosas, con parto urgente.

Se hipotetiza que las pacientes con cambios ácido-base secundarios a albúmina, edema intersticial y/o PIC elevada experimentarán una mayor proporción de partos urgentes, en comparación con pacientes sin estas anomalías.

Objetivo 2: Determinar la asociación entre edema intersticial pulmonar y aumento de la PIC con cambios en BE(Alb).

Hipótesis principal: en base a estudios previos que muestran la asociación de albúmina baja con aumento del agua pulmonar extravascular y peor edema cerebral, se plantea la hipótesis de que el BE(Alb) medio será mayor en pacientes con edema intersticial pulmonar y aumento de la PIC (evaluado con ecografía POC) , en comparación con pacientes sin edema intersticial y PIC normal. La ecografía en el punto de atención es un método validado para identificar tanto el edema intersticial pulmonar como la PIC elevada.

Cálculos del tamaño de la muestra:

Objetivo 1: entre los pacientes con enfermedad de aparición tardía, los datos previos sugieren que el 30 % de los pacientes tendrán un BE(Alb) > 4 meq/L, con una tasa de sufrimiento fetal > 70 % en esta población, en comparación con un sufrimiento fetal tasa del 25% en mujeres con BE(Alb) < 4 meq/L. Con base en la observación de que el 70 % de las mujeres con enfermedad de inicio tardío tendrán un BE(Alb) < 4 meq/L en el momento del diagnóstico, y considerando un nivel alfa de 0,05 y una potencia de 0,8, se necesitarán 70 pacientes para rechazar la hipótesis nula de predicción del estado del parto con BE(alb) > 4mEq/L.

Objetivo 2: Además, los datos disponibles sugieren que la incidencia de presión intracraneal elevada y edema pulmonar intersticial diagnosticado por ecografía en la preeclampsia grave es de aproximadamente el 25 %, y se encuentra una EB (Alb) elevada en aproximadamente el 30 % de las pacientes con preeclampsia grave. Los datos anteriores en pacientes en estado crítico indican una albúmina media de 2,8 g/dl (DE 0,7) en pacientes con agua pulmonar normal, en comparación con una albúmina media de 2,2 g/dl (DE 0,7) en pacientes con agua pulmonar elevada. Cuando se convierte a la escala BE (Alb) (suponiendo un pH medio de 7,4) y con la suposición biológicamente plausible de una relación similar con la PIC, para mostrar una diferencia estadísticamente significativa en el nivel medio de BE (Alb) entre pacientes con preeclampsia con y sin edema intersticial y con y sin PIC elevada, necesitaremos reclutar un total de 80 pacientes, con un nivel alfa de 0,05 y una potencia de 0,9. Además, en la escala BE (Alb), la BE media (Alb) del grupo de albúmina baja (albúmina media de 2,2 g/dL) es aproximadamente igual a una BE (Alb) de 4 meq/L y puede representar un importante factor clínico. punto final Así, asumiendo una distribución normal, se espera que el 50% de este grupo tenga un BE (Alb) > 4 meq/L. El grupo de albúmina aumentada (albúmina media de 2,8 g/dl) se encuentra aproximadamente a 1 desviación estándar del grupo de albúmina disminuida y, asumiendo una distribución normal, esperaríamos que el 18 % de este grupo excediera la BE (Alb) > 4 meq/l punto de corte. Utilizando estas dos proporciones, una prueba de chi-cuadrado con una proporción de muestra de 3:1, potencia de 0,8 y nivel alfa de 0,05 requerirá un tamaño de muestra total de 84 pacientes (21 con hallazgos ecográficos y 63 sin hallazgos).