Integrering av beteendehälsa och primärvård för komorbida beteende- och medicinska problem (IBHPC)

De kroniska sjukdomar som driver majoriteten av dödligheten, sjukligheten och kostnaderna i Amerika och runt om i världen är till stor del beteendemässiga ursprung eller hantering. Tobak, kost, fysisk inaktivitet, alkohol, drogmissbruk, bristande efterlevnad av behandling, sömnlöshet, ångest, depression och stress är viktiga orsaker till sjuklighet, dödlighet och kostnader, särskilt vid kroniska medicinska problem som hjärtsjukdomar, lungsjukdomar, diabetes , eller artrit är också närvarande. Beteendeproblem kan ofta hanteras effektivt med förbättrade resultat för patienter, deras familjer och hälso- och sjukvården, men det nuvarande hälso- och sjukvårdssystemet kan ofta inte tillhandahålla sådan vård.

Beteendehälsa inkluderar psykisk vård, missbruksvård, förändring av hälsobeteende och uppmärksamhet på familj och andra psykosociala faktorer. Många personer med beteendemässiga hälsobehov kommer till primärvården och kan remitteras till psykiatrisk eller missbruksspecialister, men denna metod är ofta oacceptabel för patienter. Två nyare modeller har föreslagits för att hjälpa dessa patienter. Vid samlokalisering finns en vårdgivare för beteendevård i eller nära den primära praktiken för att öka sannolikheten för framgångsrik remiss och behandlingsstart. Ett alternativ är Integrated Behavioral Health (IBH) där en Behavioural Health Clinician är speciellt utbildad för att arbeta nära den medicinska leverantören som en fullvärdig medlem av det primära behandlingsteamet. Även om det är tydligt att status quo för underdiagnos eller otillräcklig remiss och behandling inte är acceptabel, är det inte känt vilken av de alternativa modellerna som är bäst.

Forskningsfrågan är: Förbättrar ökad integrering av evidensstödda beteendevårds- och primärvårdstjänster, jämfört med enkel samlokalisering av leverantörer, patientcentrerade resultat hos patienter med multipel sjuklighet? De viktigaste hälsobesluten som påverkas av forskningen är de som fattas på praktiknivå: om och hur man bäst kan införliva beteendevårdstjänster (BH). På patientnivå kommer beslutet om att söka eller acceptera erbjudna BH-tjänster att påverkas av hur de görs tillgängliga.

Mål 1: Avgöra om ökad integration av evidensstödd beteendehälsa och primärvård resulterar i bättre patientcentrerade resultat än enkel samlokalisering av beteendevårdare utan systematisk integration.

Mål 2: Avgöra om strukturerade förbättringsprocesstekniker är effektiva för att öka BH-integration.

Mål 3: Utforska hur kontextuella faktorer påverkar implementeringen och patientcentreringen av integrerad BH-vård.

Mål 4: Bedöm kostnaderna för att implementera integration i denna miljö.

Mål 5: Covid Enhancement: Vilken effekt har pandemin på effektiviteten av IBH?

Detta är en prospektiv, klusterrandomiserad, blandad metodjämförelse av samlokalisering av BH-tjänster vs. IBH i 3 000 försökspersoner i 40 primärvårdskliniker runt om i USA.

Vanlig vård (kontrolljämföraren) för praktiker som försöker leverera BH-tjänster är samlokalisering av en BH-läkare inom eller i anslutning till primärvårdsinrättningen, utan ökad integration. Den aktiva komparatorn (interventionen) är Integrated Behavioural Health för att stödja leveransen av protokollstödd, stegvis, datadriven, evidensstödd, BH-vård. I båda fallen kommer utgifterna (såsom löner för Behavioral Health Clinicians) att betalas av praktikerna. Interventionen består av utbildning för praktikledare, beteendevårdskliniker, primärvårdspersonal och kontorspersonal, ett stöd för strukturerad förbättringsprocess för omdesign av praktiken och en verktygslåda med föreslagna taktiker för att implementera BH.

Målpatientpopulationen är vuxna med flera samtidiga medicinska problem och beteendeproblem som får tjänster i målmiljöerna: Allmänmedicinska kliniker, allmän invärtesmedicin och Community Health Centers. Utredarna kommer att registrera 40 praktiker från hela landet för att representera ett brett spektrum av primärvårdsplatser i USA inklusive de som betjänar ras- och etniska minoritetsgrupper, låginkomstgrupper, kvinnor, seniorer, invånare på landsbygden och patienter med särskilda hälsobehov, funktionshinder, flera kroniska sjukdomar, låg hälsokunskap eller räknekunskap och/eller begränsad engelska kunskaper. Interventionen kommer att riktas mot praktikerna och dess effekt mätt i ett slumpmässigt utvalt urval av 75 patienter med beteendemässiga hälsobehov från varje praktik för totalt 3000 patienter som följs under 2 år.

Det primära resultatet är PROMIS-29, ett patientcentrerat mått på global hälsa och funktion. Sekundära analyser kommer att bedöma andra utfall som är viktiga för patienter samt undergruppsanalyser för att möjliggöra utforskning av vilka typer av patienter och metoder som drar mest nytta av Integrated Behavioral Health. Mål 2 kommer att studera effekten av interventionen på praktikens struktur och processer. Mål 3 kommer att identifiera hinder och stöd för framgångsrik integration. Mål 4 kommer att bedöma kostnaderna för genomförandet.

Analyserna för mål 1 och 2 kommer att använda generaliserade linjära blandade modeller av patientens hälsotillstånd för att utföra intention-to-treat-analyser som en funktion av experimentellt tillstånd (samlokalisering kontra integration), patientegenskaper och tidpunkt för mätning, med flera åtgärder klustrade inom patienter och patienter klustrade inom praktiker. Parametrarna av intresse är den centrala tendensen (medelvärde), statistisk signifikans (P-värden) och 95 % konfidensintervall (CI) av den justerade förändringen i PROMIS-29-domänpoäng sedan före interventionen. Var och en av de 8 utfallsdomänerna i PROMIS-29 kommer att modelleras individuellt som 8 separata hypoteser med justering för flera jämförelser. Sekundära resultat (Kommunikation, Empati, Adherence, etc.) kommer att använda liknande modeller. Mål 3 kommer att använda blandade metodanalyser av undersökningar, fokusgrupper, nyckelinformantintervjuer och andra datakällor för att utforska sambandet mellan interventionens kontext och patientcentreringen av den resulterande vården. Mål 4 kommer att använda en undersökning av praktikansvariga i en delmängd av praxis för att samla in information om personalförändringar, personaltid, förnödenheter och kapitalkostnader som en del av implementeringen.