Integración de la salud conductual y la atención primaria para problemas médicos y conductuales comórbidos (IBHPC)

Las enfermedades crónicas que generan la mayor parte de la mortalidad, la morbilidad y el costo en Estados Unidos y en todo el mundo son en gran medida de origen o manejo conductuales. El tabaco, la dieta, la inactividad física, el alcohol, el abuso de sustancias, la falta de adherencia al tratamiento, el insomnio, la ansiedad, la depresión y el estrés son causas importantes de morbilidad, mortalidad y gastos, especialmente cuando se presentan problemas médicos crónicos como enfermedades cardíacas, pulmonares, diabetes. , o artritis también están presentes. Los problemas de comportamiento a menudo se pueden manejar de manera efectiva con mejores resultados para los pacientes, sus familias y el sistema de atención médica, pero el sistema de atención médica actual a menudo no puede brindar dicha atención.

La salud conductual incluye atención de salud mental, atención por abuso de sustancias, cambio de comportamiento de salud y atención a la familia y otros factores psicosociales. Muchas personas con necesidades de salud del comportamiento acuden a la atención primaria y pueden ser derivadas a especialistas en salud mental o abuso de sustancias, pero este método a menudo es inaceptable para los pacientes. Se han propuesto dos modelos más nuevos para ayudar a estos pacientes. En la ubicación conjunta, un proveedor de salud del comportamiento se encuentra en o cerca de la práctica principal para aumentar la probabilidad de una remisión exitosa y el inicio del tratamiento. Una alternativa es la Salud Conductual Integrada (IBH, por sus siglas en inglés) en la que un Clínico de Salud Conductual está especialmente capacitado para trabajar en estrecha colaboración con el proveedor médico como miembro de pleno derecho del equipo de tratamiento primario. Aunque está claro que el statu quo de infradiagnóstico o derivación y tratamiento inadecuados no es aceptable, no se sabe cuál de los modelos alternativos es el mejor.

La pregunta de investigación es: ¿La mayor integración de los servicios de salud conductual y atención primaria respaldados por evidencia, en comparación con la simple ubicación conjunta de los proveedores, mejora los resultados centrados en el paciente en pacientes con múltiples morbilidades? Las decisiones de salud clave afectadas por la investigación son las que se toman a nivel de la práctica: si es mejor incorporar los servicios de salud del comportamiento (BH) y cómo hacerlo. A nivel del paciente, la decisión de buscar o aceptar los servicios de BH ofrecidos estará influenciada por la forma en que se ponen a disposición.

Objetivo 1: Determinar si una mayor integración de la atención primaria y la salud del comportamiento respaldada por la evidencia da como resultado mejores resultados centrados en el paciente que la simple ubicación conjunta de los proveedores del comportamiento sin una integración sistemática.

Objetivo 2: Determinar si las técnicas de procesos de mejora estructurada son efectivas para aumentar la integración de BH.

Objetivo 3: Explorar cómo los factores contextuales afectan la implementación y la atención centrada en el paciente de la atención integrada de BH.

Objetivo 4: Evaluar los costos de implementar la integración en este entorno.

Objetivo 5: Mejora de Covid: ¿Cuál es el efecto de la pandemia sobre la efectividad de IBH?

Esta es una comparación prospectiva, aleatorizada por grupos y de métodos mixtos de la ubicación conjunta de los servicios de BH versus IBH en 3000 sujetos en 40 prácticas de atención primaria en los EE. UU.

La atención habitual (el comparador de control) para las prácticas que intentan brindar servicios de BH es la ubicación conjunta de un médico de BH dentro o junto al centro de atención primaria, sin una mayor integración. El comparador activo (la intervención) es Integrated Behavioral Health para respaldar la prestación de atención de BH respaldada por protocolos, escalonada, basada en datos y respaldada por evidencia. En ambos casos, los gastos (como los salarios de los Clínicos de Salud del Comportamiento) serán pagados por las prácticas. La intervención consiste en capacitación para líderes de práctica, médicos de salud conductual, proveedores de atención primaria y personal de oficina, un proceso de mejora estructurado para rediseñar la práctica y un conjunto de herramientas de tácticas sugeridas para implementar BH.

La población objetivo de pacientes son adultos con múltiples problemas médicos y conductuales comórbidos que reciben servicios en los entornos de práctica objetivo: clínicas de medicina familiar, prácticas de medicina interna general y centros de salud comunitarios. Los investigadores inscribirán 40 prácticas de todo el país para representar un amplio espectro de sitios de atención primaria de EE. UU., incluidos aquellos que atienden a grupos de minorías raciales y étnicas, grupos de bajos ingresos, mujeres, personas mayores, residentes de áreas rurales y pacientes con necesidades especiales de salud. discapacidades, múltiples enfermedades crónicas, conocimientos básicos de salud o aritmética baja y/o dominio limitado del inglés. La intervención estará dirigida a las prácticas y su impacto medido en una muestra seleccionada al azar de 75 pacientes con necesidades de salud conductual de cada práctica para un total de 3000 pacientes seguidos durante 2 años.

El resultado primario es el PROMIS-29, una medida centrada en el paciente de la salud y el funcionamiento global. Los análisis secundarios evaluarán otros resultados importantes para los pacientes, así como los análisis de subgrupos para permitir la exploración de qué tipos de pacientes y prácticas se benefician más de Integrated Behavioral Health. El objetivo 2 estudiará el efecto de la intervención en la estructura y los procesos de la práctica. El objetivo 3 identificará las barreras y los apoyos para una integración exitosa. El objetivo 4 evaluará los costos de implementación.

Los análisis para los Objetivos 1 y 2 utilizarán modelos mixtos lineales generalizados del estado de salud del paciente para realizar análisis por intención de tratar en función de la condición experimental (ubicación conjunta frente a integración), características del paciente y tiempo de medición, con múltiples medidas agrupadas dentro de los pacientes y pacientes agrupados dentro de las prácticas. Los parámetros de interés son la tendencia central (media), la significación estadística (valores de P) y los intervalos de confianza (IC) del 95 % del cambio ajustado en la puntuación del dominio PROMIS-29 desde antes de la intervención. Cada uno de los 8 dominios de resultados en PROMIS-29 se modelará individualmente como 8 hipótesis separadas con ajustes para comparaciones múltiples. Los resultados secundarios (Comunicación, Empatía, Adherencia, etc.) utilizarán modelos similares. El Objetivo 3 utilizará análisis de métodos mixtos de encuestas, grupos focales, entrevistas con informantes clave y otras fuentes de datos para explorar la relación entre el contexto de la intervención y el hecho de que la atención resultante esté centrada en el paciente. El objetivo 4 utilizará una encuesta de gerentes de práctica en un subconjunto de prácticas para recopilar información sobre cambios de personal, tiempo del personal, suministros y gastos de capital incurridos como parte de la implementación.