Integracja zdrowia behawioralnego i podstawowej opieki zdrowotnej w przypadku współistniejących problemów behawioralnych i medycznych (IBHPC)

Choroby przewlekłe, które powodują większość śmiertelności, zachorowalności i kosztów w Ameryce i na całym świecie, są w dużej mierze pochodzenia behawioralnego lub leczenia. Tytoń, dieta, brak aktywności fizycznej, alkohol, nadużywanie substancji psychoaktywnych, nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich, bezsenność, niepokój, depresja i stres są głównymi przyczynami zachorowalności, śmiertelności i wydatków, zwłaszcza w przypadku przewlekłych problemów medycznych, takich jak choroby serca, choroby płuc, cukrzyca lub zapalenie stawów są również obecne. Problemy behawioralne często można skutecznie rozwiązać, uzyskując lepsze wyniki dla pacjentów, ich rodzin i systemu opieki zdrowotnej, ale obecny system opieki zdrowotnej często nie jest w stanie zapewnić takiej opieki.

Zdrowie behawioralne obejmuje opiekę w zakresie zdrowia psychicznego, opiekę nad nadużywaniem substancji, zmianę zachowań zdrowotnych oraz zwracanie uwagi na rodzinę i inne czynniki psychospołeczne. Wiele osób z behawioralnymi potrzebami zdrowotnymi zgłasza się do podstawowej opieki zdrowotnej i może zostać skierowanych do specjalistów ds. zdrowia psychicznego lub uzależnień, ale ta metoda jest często nie do przyjęcia dla pacjentów. Zaproponowano dwa nowsze modele pomagające tym pacjentom. W przypadku kolokacji behawioralny dostawca usług zdrowotnych znajduje się w głównej przychodni lub w jej pobliżu, aby zwiększyć prawdopodobieństwo pomyślnego skierowania i rozpoczęcia leczenia. Alternatywą jest Zintegrowane Zdrowie Behawioralne (IBH), w ramach którego klinicysta zdrowia behawioralnego jest specjalnie przeszkolony do ścisłej współpracy z dostawcą usług medycznych jako pełnoprawny członek podstawowego zespołu terapeutycznego. Chociaż jasne jest, że status quo niedostatecznej diagnozy lub nieodpowiedniego skierowania i leczenia jest nie do zaakceptowania, nie wiadomo, który z alternatywnych modeli jest najlepszy.

Pytanie badawcze brzmi: czy zwiększona integracja popartych dowodami behawioralnych usług zdrowotnych i podstawowej opieki zdrowotnej, w porównaniu do prostej kolokacji świadczeniodawców, poprawia wyniki skoncentrowane na pacjencie u pacjentów z wieloma chorobami? Kluczowe decyzje zdrowotne, na które wpłynęły badania, to decyzje podejmowane na poziomie praktyki: czy i jak najlepiej włączyć behawioralne usługi zdrowotne (BH). Na poziomie pacjenta na decyzję o szukaniu lub przyjmowaniu oferowanych usług BH będzie miał wpływ sposób ich udostępniania.

Cel 1: Ustalenie, czy zwiększona integracja popartej dowodami behawioralnej opieki zdrowotnej i podstawowej opieki zdrowotnej skutkuje lepszymi wynikami skoncentrowanymi na pacjencie niż zwykła wspólna lokalizacja dostawców usług behawioralnych bez systematycznej integracji.

Cel 2: Określenie, czy ustrukturyzowane techniki procesu doskonalenia są skuteczne w zwiększaniu integracji BH.

Cel 3: Zbadanie, w jaki sposób czynniki kontekstowe wpływają na wdrażanie i koncentrację na pacjencie zintegrowanej opieki BH.

Cel 4: Oszacuj koszty wdrożenia integracji w tym układzie.

Cel 5: Wzmocnienie Covid: Jaki jest wpływ pandemii na skuteczność IBH?

Jest to prospektywne, randomizowane grupowo, mieszane metody porównania kolokacji usług BH z IBH u 3000 pacjentów w 40 przychodniach podstawowej opieki zdrowotnej w całych Stanach Zjednoczonych.

Zwykła opieka (kontrolny komparator) dla praktyk próbujących świadczyć usługi BH polega na wspólnej lokalizacji lekarza BH w placówce podstawowej opieki zdrowotnej lub w jej sąsiedztwie, bez zwiększonej integracji. Aktywnym komparatorem (interwencją) jest Zintegrowane Zdrowie Behawioralne wspierające dostarczanie wspieranej protokołem, stopniowej, opartej na danych, popartej dowodami opieki BH. W obu przypadkach wydatki (takie jak pensje dla klinicystów zdrowia behawioralnego) będą pokrywane przez praktyki. Interwencja obejmuje szkolenie dla liderów praktyk, klinicystów zdrowia behawioralnego, świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej i pracowników biurowych, wsparcie ustrukturyzowanego procesu doskonalenia w celu przeprojektowania praktyki oraz zestaw sugerowanych taktyk wdrażania BH.

Docelową populacją pacjentów są osoby dorosłe z wieloma współistniejącymi problemami medycznymi i behawioralnymi, korzystające z usług w docelowych placówkach: poradniach medycyny rodzinnej, przychodniach medycyny ogólnej i środowiskowych ośrodkach zdrowia. Badacze zarejestrują 40 przychodni z całego kraju, reprezentujących szerokie spektrum amerykańskich placówek podstawowej opieki zdrowotnej, w tym obsługujących mniejszości rasowe i etniczne, grupy o niskich dochodach, kobiety, seniorów, mieszkańców obszarów wiejskich i pacjentów ze specjalnymi potrzebami zdrowotnymi, niepełnosprawność, wiele chorób przewlekłych, niski poziom wiedzy o zdrowiu lub umiejętności liczenia i/lub ograniczona znajomość języka angielskiego. Interwencja będzie ukierunkowana na praktyki, a jej wpływ będzie mierzony na losowo wybranej próbie 75 pacjentów z behawioralnymi potrzebami zdrowotnymi z każdej praktyki dla łącznie 3000 pacjentów obserwowanych przez 2 lata.

Podstawowym rezultatem jest PROMIS-29, skoncentrowana na pacjencie miara globalnego zdrowia i funkcjonowania. Analizy wtórne ocenią inne wyniki ważne dla pacjentów, a także analizy podgrup, aby umożliwić zbadanie, jakie typy pacjentów i praktyki odnoszą największe korzyści ze zintegrowanego zdrowia behawioralnego. Celem 2 będzie zbadanie wpływu interwencji na strukturę i procesy praktyki. Cel 3 określi bariery i wsparcie dla udanej integracji. Cel 4 oceni koszty realizacji.

Analizy dla Celów 1 i 2 będą wykorzystywać uogólnione liniowe mieszane modele stanu zdrowia pacjenta w celu przeprowadzenia analiz zamiaru leczenia jako funkcji warunków eksperymentalnych (kolokacja vs. integracja), charakterystyki pacjenta i czasu pomiaru, z wieloma środki skupione w obrębie pacjentów i pacjentów w ramach praktyk. Interesującymi parametrami są tendencja centralna (średnia), istotność statystyczna (wartości P) i 95% przedziały ufności (CI) skorygowanej zmiany wyniku domeny PROMIS-29 od czasu przed interwencją. Każda z 8 domen wyników w PROMIS-29 będzie modelowana indywidualnie jako 8 oddzielnych hipotez z korektą dla wielokrotnych porównań. Wyniki drugorzędne (Komunikacja, Empatia, Przywiązanie itp.) będą wykorzystywać podobne modele. Cel 3 będzie wykorzystywał analizę metod mieszanych ankiet, grup fokusowych, wywiadów z kluczowymi informatorami i innych źródeł danych w celu zbadania związku między kontekstem interwencji a wynikającą z niej opieką nad pacjentem. Cel 4 wykorzysta ankietę wśród kierowników praktyk w podzbiorze praktyk w celu zebrania informacji na temat zmian kadrowych, czasu pracy personelu, dostaw i nakładów inwestycyjnych poniesionych w ramach wdrożenia.