Intégration de la santé comportementale et des soins primaires pour les problèmes comportementaux et médicaux comorbides (IBHPC)

Les maladies chroniques qui entraînent la majorité de la mortalité, de la morbidité et des coûts en Amérique et dans le monde sont en grande partie d'origine ou de gestion comportementale. Le tabac, l'alimentation, l'inactivité physique, l'alcool, la toxicomanie, le non-respect du traitement, l'insomnie, l'anxiété, la dépression et le stress sont des causes majeures de morbidité, de mortalité et de dépenses, en particulier lorsque des problèmes médicaux chroniques tels que les maladies cardiaques, les maladies pulmonaires, le diabète , ou l'arthrite sont également présents. Les problèmes de comportement peuvent souvent être gérés efficacement avec de meilleurs résultats pour les patients, leurs familles et le système de santé, mais le système de santé actuel est souvent incapable de fournir de tels soins.

La santé comportementale comprend les soins de santé mentale, les soins en toxicomanie, le changement de comportement en matière de santé et l'attention portée à la famille et à d'autres facteurs psychosociaux. De nombreuses personnes ayant des besoins en santé comportementale se présentent aux soins primaires et peuvent être référées à des spécialistes de la santé mentale ou de la toxicomanie, mais cette méthode est souvent inacceptable pour les patients. Deux nouveaux modèles ont été proposés pour aider ces patients. Dans la colocation, un prestataire de santé comportementale est situé dans ou à proximité du cabinet principal pour augmenter la probabilité d'une référence réussie et d'un début de traitement. Une alternative est la santé comportementale intégrée (IBH) dans laquelle un clinicien en santé comportementale est spécialement formé pour travailler en étroite collaboration avec le prestataire médical en tant que membre à part entière de l'équipe de traitement primaire. Bien qu'il soit clair que le statu quo d'un sous-diagnostic ou d'une orientation et d'un traitement inadéquats n'est pas acceptable, on ne sait pas lequel des modèles alternatifs est le meilleur.

La question de recherche est la suivante : une intégration accrue des services de santé comportementale et de soins primaires fondés sur des données probantes, par rapport à la simple colocalisation des fournisseurs, améliore-t-elle les résultats centrés sur le patient chez les patients atteints de morbidités multiples ? Les principales décisions en matière de santé touchées par la recherche sont celles prises au niveau de la pratique : si et comment intégrer au mieux les services de santé comportementale (BH). Au niveau du patient, la décision de rechercher ou d'accepter les services de BH proposés sera influencée par la manière dont ils sont mis à disposition.

Objectif 1 : Déterminer si une intégration accrue de la santé comportementale et des soins primaires fondés sur des données probantes donne de meilleurs résultats centrés sur le patient que la simple colocation de prestataires comportementaux sans intégration systématique.

Objectif 2 : Déterminer si les techniques de processus d'amélioration structurée sont efficaces pour accroître l'intégration de la BH.

Objectif 3 : Explorer comment les facteurs contextuels affectent la mise en œuvre et le centrage sur le patient des soins intégrés de BH.

Objectif 4 : Évaluer les coûts de mise en œuvre de l'intégration dans ce contexte.

Objectif 5 : Amélioration du Covid : Quel est l'effet de la pandémie sur l'efficacité de l'IBH ?

Il s'agit d'une comparaison prospective, randomisée en grappes et à méthodes mixtes de la colocalisation des services de BH par rapport à l'IBH chez 3 000 sujets dans 40 cabinets de soins primaires aux États-Unis.

Les soins habituels (le comparateur de contrôle) pour les pratiques qui tentent de fournir des services de BH sont la colocation d'un clinicien de BH à l'intérieur ou à côté de l'établissement de soins primaires, sans intégration accrue. Le comparateur actif (l'intervention) est la santé comportementale intégrée pour soutenir la prestation de soins de BH soutenus par un protocole, par étapes, fondés sur des données et fondés sur des données probantes. Dans les deux cas, les dépenses (telles que les salaires des cliniciens en santé comportementale) seront payées par les cabinets. L'intervention consiste en une formation pour les chefs de pratique, les cliniciens en santé comportementale, les prestataires de soins primaires et le personnel de bureau, un soutien au processus d'amélioration structuré pour la refonte de la pratique et une boîte à outils de tactiques suggérées pour la mise en œuvre de la BH.

La population de patients cible est constituée d'adultes ayant de multiples problèmes médicaux et comportementaux comorbides qui reçoivent des services dans les milieux de pratique ciblés : cliniques de médecine familiale, cabinets de médecine interne générale et centres de santé communautaires. Les enquêteurs inscriront 40 pratiques de tout le pays pour représenter un large éventail de sites de soins primaires américains, y compris ceux desservant des groupes de minorités raciales et ethniques, des groupes à faible revenu, des femmes, des personnes âgées, des résidents de zones rurales et des patients ayant des besoins de santé spéciaux, handicaps, maladies chroniques multiples, faible littératie en santé ou numératie et/ou maîtrise limitée de l'anglais. L'intervention sera dirigée vers les pratiques et son impact mesuré dans un échantillon tiré au sort de 75 patients ayant des besoins de santé comportementale de chaque pratique pour un total de 3000 patients suivis pendant 2 ans.

Le résultat principal est le PROMIS-29, une mesure centrée sur le patient de la santé globale et du fonctionnement. Des analyses secondaires évalueront d'autres résultats importants pour les patients ainsi que des analyses de sous-groupes pour permettre d'explorer quels types de patients et de pratiques bénéficient le plus de la santé comportementale intégrée. L'objectif 2 étudiera l'effet de l'intervention sur la structure et les processus de la pratique. L'objectif 3 identifiera les obstacles et les soutiens à une intégration réussie. L'objectif 4 évaluera les coûts de mise en œuvre.

Les analyses pour les objectifs 1 et 2 utiliseront des modèles mixtes linéaires généralisés de l'état de santé du patient pour effectuer des analyses en intention de traiter en fonction de la condition expérimentale (colocation vs intégration), des caractéristiques du patient et du moment de la mesure, avec plusieurs mesures regroupées au sein des patients et patients regroupés au sein des cabinets. Les paramètres d'intérêt sont la tendance centrale (moyenne), la signification statistique (valeurs P) et les intervalles de confiance (IC) à 95 % de la variation ajustée du score du domaine PROMIS-29 depuis avant l'intervention. Chacun des 8 domaines de résultats du PROMIS-29 sera modélisé individuellement sous la forme de 8 hypothèses distinctes avec ajustement pour les comparaisons multiples. Les résultats secondaires (communication, empathie, adhésion, etc.) utiliseront des modèles similaires. L'objectif 3 utilisera des méthodes mixtes d'analyse d'enquêtes, de groupes de discussion, d'entretiens avec des informateurs clés et d'autres sources de données pour explorer la relation entre le contexte de l'intervention et le caractère centré sur le patient des soins qui en résultent. L'objectif 4 utilisera une enquête auprès des responsables de cabinets dans un sous-ensemble de cabinets pour collecter des informations sur les changements de personnel, le temps du personnel, les fournitures et les dépenses en capital engagées dans le cadre de la mise en œuvre.