Integrando Saúde Comportamental e Atenção Primária para Problemas Comportamentais e Médicos Comórbidos (IBHPC)

As doenças crônicas que conduzem a maior parte da mortalidade, morbidade e custo na América e em todo o mundo são em grande parte comportamentais na origem ou no gerenciamento. Tabaco, dieta, inatividade física, álcool, abuso de substâncias, não adesão ao tratamento, insônia, ansiedade, depressão e estresse são as principais causas de morbidade, mortalidade e despesas, especialmente quando há problemas médicos crônicos, como doenças cardíacas, pulmonares e diabetes. , ou artrite também estão presentes. Os problemas comportamentais muitas vezes podem ser gerenciados de forma eficaz com melhores resultados para os pacientes, suas famílias e o sistema de saúde, mas o sistema de saúde atual muitas vezes é incapaz de fornecer tal cuidado.

A Saúde Comportamental inclui cuidados de saúde mental, cuidados com abuso de substâncias, mudança de comportamento de saúde e atenção à família e outros fatores psicossociais. Muitas pessoas com necessidades comportamentais de saúde se apresentam aos cuidados primários e podem ser encaminhadas para especialistas em saúde mental ou abuso de substâncias, mas esse método geralmente é inaceitável para os pacientes. Dois novos modelos foram propostos para ajudar esses pacientes. Na co-localização, um provedor de saúde comportamental está localizado na clínica principal ou próximo a ela para aumentar a probabilidade de encaminhamento bem-sucedido e início do tratamento. Uma alternativa é a Saúde Comportamental Integrada (IBH), na qual um Clínico de Saúde Comportamental é especialmente treinado para trabalhar em estreita colaboração com o médico como membro pleno da equipe de tratamento primário. Embora esteja claro que o status quo de subdiagnóstico ou encaminhamento e tratamento inadequados não é aceitável, não se sabe qual dos modelos alternativos é o melhor.

A questão da pesquisa é: O aumento da integração de serviços de saúde comportamental e cuidados primários apoiados por evidências, em comparação com a simples co-localização de provedores, melhora os resultados centrados no paciente em pacientes com múltiplas morbidades? As principais decisões de saúde afetadas pela pesquisa são aquelas feitas no nível da prática: se e como incorporar melhor os serviços de saúde comportamental (BH). No nível do paciente, a decisão de procurar ou aceitar os serviços de BH oferecidos será influenciada pela forma como eles são disponibilizados.

Objetivo 1: Determinar se uma maior integração de saúde comportamental baseada em evidências e cuidados primários resulta em melhores resultados centrados no paciente do que a simples co-localização de provedores comportamentais sem integração sistemática.

Objetivo 2: Determinar se as técnicas de processo de melhoria estruturada são eficazes para aumentar a integração do BH.

Objetivo 3: Explorar como os fatores contextuais afetam a implementação e a centralização no paciente dos cuidados integrados de BH.

Objetivo 4: Avaliar os custos de implementação da integração neste ambiente.

Objetivo 5: Melhoria da Covid: Qual é o efeito da pandemia sobre a eficácia do IBH?

Esta é uma comparação prospectiva, randomizada por cluster, de métodos mistos de co-localização de serviços de BH versus IBH em 3.000 indivíduos em 40 clínicas de cuidados primários nos EUA.

O atendimento usual (o comparador de controle) para práticas que tentam fornecer serviços de BH é a colocação de um clínico de BH dentro ou adjacente à unidade de atenção primária, sem maior integração. O comparador ativo (a intervenção) é a Saúde Comportamental Integrada para apoiar a prestação de cuidados BH apoiados por protocolo, escalonados, orientados por dados e apoiados por evidências. Em ambos os casos, as despesas (como salários dos Clínicos de Saúde Comportamental) serão pagas pelos consultórios. A intervenção consiste em treinamento para líderes de prática, clínicos de saúde comportamental, prestadores de cuidados primários e funcionários de escritório, um suporte de processo de melhoria estruturada para redesenho da prática e um conjunto de ferramentas de táticas sugeridas para implementar BH.

A população-alvo de pacientes são adultos com múltiplas comorbidades médicas e problemas comportamentais que recebem serviços nos locais de prática-alvo: clínicas de medicina familiar, práticas de medicina interna geral e centros comunitários de saúde. Os investigadores inscreverão 40 práticas de todo o país para representar um amplo espectro de locais de cuidados primários dos EUA, incluindo aqueles que atendem grupos raciais e étnicos minoritários, grupos de baixa renda, mulheres, idosos, residentes de áreas rurais e pacientes com necessidades especiais de saúde, deficiências, múltiplas doenças crônicas, baixa alfabetização ou numeramento em saúde e/ou proficiência limitada em inglês. A intervenção será direcionada às práticas e seu impacto medido em uma amostra selecionada aleatoriamente de 75 pacientes com necessidades de saúde comportamental de cada prática para um total de 3.000 pacientes acompanhados por 2 anos.

O resultado primário é o PROMIS-29, uma medida centrada no paciente de saúde global e funcionamento. Análises secundárias avaliarão outros resultados importantes para os pacientes, bem como análises de subgrupos para permitir a exploração de quais tipos de pacientes e práticas se beneficiam mais da Saúde Comportamental Integrada. O Objetivo 2 estudará o efeito da intervenção na estrutura e processos da prática. O objetivo 3 identificará barreiras e suportes para uma integração bem-sucedida. O objetivo 4 avaliará os custos de implementação.

As análises para os Objetivos 1 e 2 usarão modelos mistos lineares generalizados do estado de saúde do paciente para realizar análises de intenção de tratar em função da condição experimental (co-localização versus integração), características do paciente e tempo de medição, com múltiplos medidas agrupadas em pacientes e pacientes agrupadas em práticas. Os parâmetros de interesse são a tendência central (média), significância estatística (valores P) e intervalos de confiança (IC) de 95% da mudança ajustada na pontuação do domínio PROMIS-29 desde antes da intervenção. Cada um dos 8 domínios de resultado no PROMIS-29 será modelado individualmente como 8 hipóteses separadas com ajuste para comparações múltiplas. Os resultados secundários (Comunicação, Empatia, Adesão, etc.) usarão modelos semelhantes. O objetivo 3 usará métodos mistos de análise de pesquisas, grupos focais, entrevistas com informantes-chave e outras fontes de dados para explorar a relação entre o contexto da intervenção e o cuidado resultante centrado no paciente. O objetivo 4 usará uma pesquisa com gerentes de prática em um subconjunto de práticas para coletar informações sobre mudanças de pessoal, tempo de pessoal, suprimentos e despesas de capital incorridas como parte da implementação.