Integratie van gedragsgezondheid en eerstelijnszorg voor comorbide gedrags- en medische problemen (IBHPC)

De chronische ziekten die het grootste deel van de mortaliteit, morbiditeit en kosten in Amerika en de rest van de wereld veroorzaken, zijn grotendeels gedragsmatig of beheersbaar. Tabak, dieet, fysieke inactiviteit, alcohol, drugsmisbruik, niet-therapietrouw, slapeloosheid, angst, depressie en stress zijn belangrijke oorzaken van morbiditeit, mortaliteit en kosten, vooral wanneer chronische medische problemen zoals hartaandoeningen, longaandoeningen, diabetes of artritis zijn ook aanwezig. Gedragsproblemen kunnen vaak effectief worden beheerd met betere resultaten voor patiënten, hun families en het gezondheidszorgsysteem, maar het huidige gezondheidszorgsysteem is vaak niet in staat dergelijke zorg te bieden.

Gedragsgezondheid omvat geestelijke gezondheidszorg, middelenmisbruik, gedragsverandering op het gebied van gezondheid en aandacht voor familie en andere psychosociale factoren. Veel mensen met gezondheidsbehoeften op het gebied van gedrag komen naar de eerstelijnszorg en kunnen worden doorverwezen naar specialisten op het gebied van geestelijke gezondheid of middelenmisbruik, maar deze methode is vaak onaanvaardbaar voor patiënten. Er zijn twee nieuwere modellen voorgesteld om deze patiënten te helpen. Bij co-locatie bevindt een gedragstherapeut zich in of nabij de eerstelijnspraktijk om de kans op succesvolle doorverwijzing en start van de behandeling te vergroten. Een alternatief is Integrated Behavioral Health (IBH), waarin een Behavioral Health Clinician speciaal is opgeleid om nauw samen te werken met de medische zorgverlener als volwaardig lid van het primaire behandelteam. Hoewel duidelijk is dat de status quo van onderdiagnose of onvoldoende verwijzing en behandeling niet acceptabel is, is niet bekend welk van de alternatieve modellen het beste is.

De onderzoeksvraag luidt: verbetert de toegenomen integratie van door bewijs ondersteunde diensten op het gebied van gedragsgezondheid en eerstelijnszorg, in vergelijking met eenvoudige co-locatie van aanbieders, patiëntgerichte uitkomsten bij patiënten met meerdere morbiditeiten? De belangrijkste gezondheidsbeslissingen die door het onderzoek worden beïnvloed, zijn die welke op praktijkniveau worden genomen: of en hoe diensten op het gebied van gedragsgezondheid (BH) het beste kunnen worden opgenomen. Op patiëntniveau zal de beslissing om aangeboden BH-diensten te zoeken of te accepteren, worden beïnvloed door de manier waarop deze beschikbaar worden gesteld.

Doel 1: Vaststellen of een grotere integratie van door bewijs ondersteunde gedragsgezondheid en eerstelijnszorg resulteert in betere patiëntgerichte uitkomsten dan eenvoudige co-locatie van gedragsaanbieders zonder systematische integratie.

Doel 2: Bepaal of gestructureerde verbeterprocestechnieken effectief zijn bij het vergroten van BH-integratie.

Doel 3: Onderzoeken hoe contextuele factoren de implementatie en patiëntgerichtheid van geïntegreerde BH-zorg beïnvloeden.

Doel 4: Beoordeel de kosten van het implementeren van integratie in deze setting.

Doel 5: Covid-verbetering: wat is het effect van de pandemie op de effectiviteit van IBH?

Dit is een prospectieve, cluster-gerandomiseerde, mixed-methods-vergelijking van co-locatie van BH-diensten versus IBH bij 3.000 proefpersonen in 40 eerstelijnszorgpraktijken in de VS.

Gebruikelijke zorg (de controlevergelijker) voor praktijken die BH-diensten proberen te leveren, is co-locatie van een BH-clinicus binnen of naast de eerstelijnszorginstelling, zonder verhoogde integratie. De actieve comparator (de interventie) is Integrated Behavioral Health ter ondersteuning van de levering van protocol-ondersteunde, getrapte, datagestuurde, door bewijs ondersteunde BH-zorg. In beide gevallen worden de onkosten (zoals salarissen voor de Behavioural Health Clinicians) betaald door de praktijken. De interventie bestaat uit training voor praktijkleiders, gedragstherapeuten, eerstelijnszorgverleners en kantoorpersoneel, een gestructureerd verbeteringsproces ter ondersteuning van het herontwerp van de praktijk en een toolkit met voorgestelde tactieken voor het implementeren van BH.

De beoogde patiëntenpopulatie bestaat uit volwassenen met meerdere comorbide medische en gedragsproblemen die diensten ontvangen in de doelpraktijken: huisartsgeneeskundeklinieken, algemene interne geneeskundepraktijken en gemeenschapsgezondheidscentra. De onderzoekers zullen 40 praktijken uit het hele land inschrijven om een ​​breed spectrum van Amerikaanse eerstelijnszorglocaties te vertegenwoordigen, waaronder die welke raciale en etnische minderheidsgroepen, groepen met lage inkomens, vrouwen, senioren, inwoners van plattelandsgebieden en patiënten met speciale gezondheidsbehoeften dienen. handicaps, meerdere chronische ziekten, lage gezondheidsvaardigheden of gecijferdheid en/of beperkte Engelse taalvaardigheid. De interventie zal gericht zijn op de praktijken en de impact ervan zal worden gemeten in een willekeurig geselecteerde steekproef van 75 patiënten met gedragsmatige gezondheidsbehoeften uit elke praktijk voor een totaal van 3000 patiënten die gedurende 2 jaar worden gevolgd.

Het primaire resultaat is de PROMIS-29, een patiëntgerichte maatstaf voor de wereldwijde gezondheid en het functioneren. Secundaire analyses zullen andere uitkomsten beoordelen die belangrijk zijn voor patiënten, evenals subgroepanalyses om te kunnen onderzoeken welke soorten patiënten en praktijken het meest profiteren van Integrated Behavioral Health. Doel 2 bestudeert het effect van de interventie op de praktijkstructuur en -processen. Doel 3 identificeert belemmeringen en ondersteuningen voor succesvolle integratie. In doel 4 worden de implementatiekosten beoordeeld.

De analyses voor doel 1 en 2 zullen gegeneraliseerde lineaire gemengde modellen van de gezondheidsstatus van de patiënt gebruiken om intention-to-treat-analyses uit te voeren als een functie van de experimentele toestand (co-locatie vs. integratie), patiëntkenmerken en meettijdstip, met meerdere maatregelen geclusterd binnen patiënten en patiënten geclusterd binnen praktijken. De parameters van belang zijn de centrale tendens (gemiddelde), statistische significantie (P-waarden) en 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI) van de aangepaste verandering in PROMIS-29-domeinscore sinds vóór de interventie. Elk van de 8 uitkomstdomeinen in de PROMIS-29 zal afzonderlijk worden gemodelleerd als 8 afzonderlijke hypothesen met correctie voor meerdere vergelijkingen. Secundaire uitkomsten (communicatie, empathie, therapietrouw, enz.) zullen vergelijkbare modellen gebruiken. Doel 3 maakt gebruik van mixed methods-analyse van enquêtes, focusgroepen, interviews met sleutelinformanten en andere gegevensbronnen om de relatie tussen de context van de interventie en de patiëntgerichtheid van de resulterende zorg te onderzoeken. Aim 4 zal een enquête gebruiken onder praktijkmanagers in een subset van praktijken om informatie te verzamelen over personeelswisselingen, personeelstijd, benodigdheden en kapitaaluitgaven die zijn gemaakt als onderdeel van de implementatie.