Integration von Verhaltensgesundheit und Grundversorgung für komorbide Verhaltens- und medizinische Probleme (IBHPC)

Die chronischen Krankheiten, die den Großteil der Sterblichkeit, Morbidität und Kosten in Amerika und auf der ganzen Welt verursachen, sind weitgehend verhaltensbedingt oder werden behandelt. Tabak, Ernährung, körperliche Inaktivität, Alkohol, Drogenmissbrauch, Nichteinhaltung der Behandlung, Schlaflosigkeit, Angstzustände, Depressionen und Stress sind Hauptursachen für Morbidität, Mortalität und Kosten, insbesondere bei chronischen medizinischen Problemen wie Herzerkrankungen, Lungenerkrankungen, Diabetes , oder Arthritis sind ebenfalls vorhanden. Verhaltensauffälligkeiten können oft effektiv mit besseren Ergebnissen für Patienten, ihre Familien und das Gesundheitssystem behandelt werden, aber das derzeitige Gesundheitssystem ist oft nicht in der Lage, eine solche Versorgung zu leisten.

Verhaltensgesundheit umfasst die psychische Gesundheitsversorgung, die Behandlung von Drogenmissbrauch, die Änderung des Gesundheitsverhaltens und die Aufmerksamkeit für familiäre und andere psychosoziale Faktoren. Viele Menschen mit verhaltensbedingten Gesundheitsbedürfnissen stellen sich der Primärversorgung vor und werden möglicherweise an Spezialisten für psychische Gesundheit oder Drogenmissbrauch überwiesen, aber diese Methode ist für Patienten oft nicht akzeptabel. Zwei neuere Modelle wurden vorgeschlagen, um diesen Patienten zu helfen. Bei Co-Location befindet sich ein Verhaltensmediziner in oder in der Nähe der Primärpraxis, um die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Überweisung und Behandlungseinleitung zu erhöhen. Eine Alternative ist Integrated Behavioral Health (IBH), bei der ein Behavioral Health Clinician speziell geschult wird, um als vollwertiges Mitglied des primären Behandlungsteams eng mit dem medizinischen Dienstleister zusammenzuarbeiten. Obwohl klar ist, dass der Status quo der Unterdiagnose oder unzureichenden Überweisung und Behandlung nicht akzeptabel ist, ist nicht bekannt, welches der alternativen Modelle das beste ist.

Die Forschungsfrage lautet: Verbessert die verstärkte Integration von evidenzgestützten verhaltensbezogenen Gesundheits- und Primärversorgungsdiensten im Vergleich zur einfachen Zusammenlegung von Anbietern die patientenzentrierten Ergebnisse bei Patienten mit multiplen Morbiditäten? Die wichtigsten Gesundheitsentscheidungen, die von der Forschung betroffen sind, werden auf der Praxisebene getroffen: ob und wie am besten verhaltensbezogene Gesundheitsdienste (BH) integriert werden können. Auf Patientenebene wird die Entscheidung, angebotene BH-Leistungen in Anspruch zu nehmen oder anzunehmen, von der Art und Weise beeinflusst, wie sie zur Verfügung gestellt werden.

Ziel 1: Bestimmen Sie, ob eine verstärkte Integration von evidenzgestützter Verhaltensgesundheit und Primärversorgung zu besseren patientenzentrierten Ergebnissen führt als die einfache Zusammenlegung von Verhaltensanbietern ohne systematische Integration.

Ziel 2: Bestimmen Sie, ob strukturierte Verbesserungsprozesstechniken wirksam sind, um die BH-Integration zu erhöhen.

Ziel 3: Untersuchen Sie, wie Kontextfaktoren die Implementierung und Patientenzentrierung der integrierten BH-Versorgung beeinflussen.

Ziel 4: Bewerten Sie die Kosten für die Umsetzung der Integration in diesem Umfeld.

Ziel 5: Covid Enhancement: Wie wirkt sich die Pandemie auf die Wirksamkeit von IBH aus?

Dies ist ein prospektiver, clusterrandomisierter Mixed-Methods-Vergleich der Co-Location von BH-Diensten vs. IBH bei 3.000 Probanden in 40 Primärversorgungspraxen in den USA.

Die übliche Versorgung (der Kontrollvergleicher) für Praxen, die versuchen, BH-Leistungen zu erbringen, ist die Unterbringung eines BH-Klinikers innerhalb oder neben der Primärversorgungseinrichtung ohne verstärkte Integration. Der aktive Komparator (die Intervention) ist Integrated Behavioral Health, um die Bereitstellung einer protokollgestützten, abgestuften, datengesteuerten, evidenzgestützten BH-Versorgung zu unterstützen. In beiden Fällen werden die Kosten (z. B. Gehälter für die Behavioral Health Clinicians) von den Praxen getragen. Die Intervention besteht aus Schulungen für Praxisleiter, Behavioral Health Clinicians, Primary Care Providers und Office Staff, einem strukturierten Verbesserungsprozess zur Unterstützung der Praxisumgestaltung und einem Toolkit mit vorgeschlagenen Taktiken zur Implementierung von BH.

Die Zielpatientenpopulation sind Erwachsene mit mehreren komorbiden medizinischen und Verhaltensproblemen, die Dienstleistungen in den Zielpraxiseinstellungen erhalten: Kliniken für Familienmedizin, Praxen für allgemeine Innere Medizin und kommunale Gesundheitszentren. Die Ermittler werden 40 Praxen aus dem ganzen Land einschreiben, um ein breites Spektrum von US-amerikanischen Primärversorgungseinrichtungen zu repräsentieren, darunter solche, die rassische und ethnische Minderheiten, Gruppen mit niedrigem Einkommen, Frauen, Senioren, Bewohner ländlicher Gebiete und Patienten mit besonderen gesundheitlichen Bedürfnissen bedienen. Behinderungen, mehrere chronische Erkrankungen, geringe Gesundheits- oder Rechenkompetenz und/oder eingeschränkte Englischkenntnisse. Die Intervention richtet sich auf die Praktiken und ihre Wirkung wird in einer zufällig ausgewählten Stichprobe von 75 Patienten mit verhaltensbedingten Gesundheitsbedürfnissen aus jeder Praxis für insgesamt 3000 Patienten gemessen, die 2 Jahre lang beobachtet wurden.

Das primäre Ergebnis ist der PROMIS-29, eine patientenzentrierte Messung der globalen Gesundheit und Funktionsfähigkeit. Sekundäre Analysen werden andere für Patienten wichtige Ergebnisse sowie Untergruppenanalysen bewerten, um zu untersuchen, welche Arten von Patienten und Praktiken am meisten von integrierter Verhaltensgesundheit profitieren. Ziel 2 untersucht die Wirkung der Intervention auf die Praxisstruktur und -prozesse. Ziel 3 wird Barrieren und Unterstützungen für eine erfolgreiche Integration identifizieren. Ziel 4 wird die Umsetzungskosten bewerten.

Die Analysen für die Ziele 1 und 2 werden verallgemeinerte lineare gemischte Modelle des Patientengesundheitszustands verwenden, um Intention-to-Treat-Analysen als Funktion der experimentellen Bedingungen (Co-Location vs. Integration), Patientenmerkmale und Messzeitpunkt mit mehreren durchzuführen bei Patienten geclusterte Maßnahmen und innerhalb von Praxen geclusterte Patienten. Die interessierenden Parameter sind die zentrale Tendenz (Mittelwert), die statistische Signifikanz (P-Werte) und das 95-%-Konfidenzintervall (KI) der angepassten Änderung des PROMIS-29-Domain-Scores seit vor der Intervention. Jeder der 8 Ergebnisdomänen in PROMIS-29 wird einzeln als 8 separate Hypothesen mit Anpassung für Mehrfachvergleiche modelliert. Sekundäre Ergebnisse (Kommunikation, Empathie, Einhaltung usw.) verwenden ähnliche Modelle. Ziel 3 wird eine Mixed-Methods-Analyse von Umfragen, Fokusgruppen, Interviews mit wichtigen Informanten und anderen Datenquellen verwenden, um die Beziehung zwischen dem Kontext der Intervention und der Patientenzentriertheit der daraus resultierenden Versorgung zu untersuchen. Ziel 4 wird eine Umfrage unter Praxismanagern in einer Teilmenge von Praxen verwenden, um Informationen über Personaländerungen, Personalzeit, Verbrauchsmaterialien und Kapitalausgaben zu sammeln, die als Teil der Implementierung angefallen sind.