Integrazione della salute comportamentale e delle cure primarie per i problemi comportamentali e medici in comorbidità (IBHPC)

Le malattie croniche che guidano la maggior parte della mortalità, della morbilità e dei costi in America e in tutto il mondo sono in gran parte di origine o gestione comportamentali. Il tabacco, la dieta, l'inattività fisica, l'alcol, l'abuso di sostanze, la mancata aderenza al trattamento, l'insonnia, l'ansia, la depressione e lo stress sono le principali cause di morbilità, mortalità e spese, specialmente quando si verificano problemi medici cronici come malattie cardiache, malattie polmonari, diabete , o artrite sono presenti anche. I problemi comportamentali possono spesso essere gestiti in modo efficace con risultati migliori per i pazienti, le loro famiglie e il sistema sanitario, ma l'attuale sistema sanitario spesso non è in grado di fornire tale assistenza.

La salute comportamentale include la cura della salute mentale, la cura dell'abuso di sostanze, il cambiamento del comportamento sanitario e l'attenzione alla famiglia e ad altri fattori psicosociali. Molte persone con esigenze di salute comportamentale si presentano alle cure primarie e possono essere indirizzate a specialisti della salute mentale o dell'abuso di sostanze, ma questo metodo è spesso inaccettabile per i pazienti. Sono stati proposti due nuovi modelli per aiutare questi pazienti. Nella co-locazione, un operatore sanitario comportamentale si trova all'interno o vicino alla pratica primaria per aumentare la probabilità di successo del rinvio e dell'inizio del trattamento. Un'alternativa è l'Integrated Behavioral Health (IBH) in cui un clinico di salute comportamentale è appositamente formato per lavorare a stretto contatto con il fornitore di servizi medici come membro a pieno titolo del team di trattamento primario. Anche se è chiaro che lo status quo di sottodiagnosi o di rinvio e trattamento inadeguati non è accettabile, non si sa quale dei modelli alternativi sia il migliore.

La domanda della ricerca è: la maggiore integrazione di servizi di salute comportamentale e cure primarie supportati da evidenze, rispetto alla semplice co-locazione dei fornitori, migliora i risultati incentrati sul paziente nei pazienti con più morbilità? Le decisioni sanitarie chiave interessate dalla ricerca sono quelle prese a livello di pratica: se e come incorporare al meglio i servizi di salute comportamentale (BH). A livello del paziente, la decisione se cercare o accettare i servizi BH offerti sarà influenzata dal modo in cui vengono resi disponibili.

Obiettivo 1: Determinare se una maggiore integrazione della salute comportamentale supportata dall'evidenza e delle cure primarie si traduce in risultati migliori incentrati sul paziente rispetto alla semplice co-localizzazione di fornitori comportamentali senza integrazione sistematica.

Obiettivo 2: determinare se le tecniche del processo di miglioramento strutturato sono efficaci nell'aumentare l'integrazione di BH.

Obiettivo 3: Esplorare come i fattori contestuali influenzano l'implementazione e la centralità del paziente dell'assistenza BH integrata.

Obiettivo 4: valutare i costi dell'implementazione dell'integrazione in questo contesto.

Obiettivo 5: Miglioramento Covid: qual è l'effetto della pandemia sull'efficacia dell'IBH?

Questo è un confronto prospettico, randomizzato in cluster, con metodi misti di co-locazione dei servizi BH rispetto a IBH in 3.000 soggetti in 40 pratiche di assistenza primaria negli Stati Uniti.

L'assistenza abituale (il comparatore di controllo) per le pratiche che tentano di fornire servizi BH è la co-ubicazione di un medico BH all'interno o adiacente alla struttura di assistenza primaria, senza una maggiore integrazione. Il comparatore attivo (l'intervento) è Integrated Behavioral Health per supportare la fornitura di cure BH supportate dal protocollo, graduali, guidate dai dati, supportate dall'evidenza. In entrambi i casi le spese (come gli stipendi per i Clinici della Salute Comportamentale) saranno a carico degli studi. L'intervento consiste nella formazione per i leader della pratica, i clinici della salute comportamentale, i fornitori di cure primarie e il personale dell'ufficio, un supporto del processo di miglioramento strutturato per la riprogettazione della pratica e un toolkit di tattiche suggerite per l'implementazione di BH.

La popolazione di pazienti target è costituita da adulti con molteplici problemi medici e comportamentali in comorbilità che ricevono servizi nelle strutture di pratica target: cliniche di medicina di famiglia, pratiche di medicina interna generale e centri sanitari comunitari. Gli investigatori registreranno 40 pratiche da tutto il paese per rappresentare un ampio spettro di centri di assistenza primaria negli Stati Uniti, compresi quelli che servono gruppi di minoranze razziali ed etniche, gruppi a basso reddito, donne, anziani, residenti di aree rurali e pazienti con bisogni sanitari speciali, disabilità, malattie croniche multiple, scarsa alfabetizzazione sanitaria o matematica e/o scarsa conoscenza dell'inglese. L'intervento sarà diretto alle pratiche e il suo impatto misurato in un campione selezionato casualmente di 75 pazienti con bisogni di salute comportamentale da ciascuna pratica per un totale di 3000 pazienti seguiti per 2 anni.

L'esito primario è il PROMIS-29, una misura incentrata sul paziente della salute e del funzionamento globale. Le analisi secondarie valuteranno altri risultati importanti per i pazienti e le analisi dei sottogruppi per consentire l'esplorazione di quali tipi di pazienti e pratiche beneficiano maggiormente della salute comportamentale integrata. L'obiettivo 2 studierà l'effetto dell'intervento sulla struttura e sui processi della pratica. L'obiettivo 3 identificherà le barriere ei supporti per un'integrazione di successo. L'obiettivo 4 valuterà i costi di attuazione.

Le analisi per gli Obiettivi 1 e 2 utilizzeranno modelli misti lineari generalizzati dello stato di salute del paziente per eseguire analisi intent-to-treat in funzione della condizione sperimentale (co-ubicazione vs. integrazione), caratteristiche del paziente e tempo di misurazione, con più misure raggruppate all'interno dei pazienti e pazienti raggruppati all'interno delle pratiche. I parametri di interesse sono la tendenza centrale (media), la significatività statistica (valori P) e gli intervalli di confidenza al 95% (CI) del cambiamento aggiustato nel punteggio del dominio PROMIS-29 da prima dell'intervento. Ciascuno degli 8 domini di risultato nel PROMIS-29 sarà modellato individualmente come 8 ipotesi separate con aggiustamento per confronti multipli. Gli esiti secondari (comunicazione, empatia, aderenza, ecc.) utilizzeranno modelli simili. L'obiettivo 3 utilizzerà metodi misti di analisi di sondaggi, focus group, interviste a informatori chiave e altre fonti di dati per esplorare la relazione tra il contesto dell'intervento e la centralità del paziente nell'assistenza risultante. L'obiettivo 4 utilizzerà un'indagine sui dirigenti delle pratiche in un sottoinsieme di pratiche per raccogliere informazioni sui cambiamenti del personale, sull'orario del personale, sulle forniture e sulle spese in conto capitale sostenute come parte dell'implementazione.