Smärtbehandling och smärtneurovetenskaplig utbildning hos barn med kronisk buksmärta

Buksmärta-relaterade funktionella gastrointestinala störningar (AP-FGID) är vanliga hos barn och visar en prevalens på 13,5 % i västerländska befolkningar och utvecklingsländer. Gastrointestinala störningar kategoriseras inom Romkriterierna III, med irritabel tarm (IBS) (65 %) och funktionell buksmärta (FAP) (35 %) som vanligast förekommande subtyper, följt av FAP-syndrom, funktionell dyspepsi och bukmigrän. Dessa siffror kräver åtgärder, med vetskapen om att ihållande smärtperioder förknippade med AP-FGIDs avsevärt stör ett barns dagliga funktion. Barn som lider av AP-FGID deltar mindre under fritidsaktiviteter, visar svårigheter att upprätthålla sociala kontakter, är mer frånvarande i skolan och uttrycker akademiska funktionsnedsättningar. Dessutom rapporterar de minskad hälsorelaterad livskvalitet och behöver mer hälsovårdsanvändning.

Hittills är patogenesen bakom AP-FGID hos barn fortfarande oklar. Tidigare studier antydde onormal interaktion mellan hjärna och tarm, förändrad tarmmotilitet, visceral överkänslighet, psykosociala störningar och immunaktivering som möjliga förklaringar till symtomen. I enlighet med forskning hos vuxna med FGID växer bevis till och med för bidraget av central sensibilisering (CS) i utvecklingen eller persistensen av AP-FGID hos barn. CS definieras som "en förstärkning av neurala signaler inom det centrala nervsystemet som framkallar smärtöverkänslighet" eller "ökad reaktionsförmåga hos nociceptiva neuroner i det centrala nervsystemet för deras normala eller subtröskela afferenta input". Denna process omfattar felaktig funktion av fallande hämmande nociceptiva vägar vilket resulterar i dysfunktionell endogen smärtstillande kontroll och ökad aktivitet av fallande nociceptiv underlättande och överaktivitet av smärtneuromatrix i hjärnan. En systematisk översikt som behandlade bidraget från CS vid pediatriska kroniska smärttillstånd drog slutsatsen att manifestationer som somatisk hyperalgesi och förändrad central smärtbearbetning hos barn med återkommande buksmärtor (RAP) och bristfällig fallande hämmande nociceptiv bearbetning hos flickor med irritabel tarm (IBS) är indikativa för CS i vissa undertyper av AP-FGID (granskning pågår). Men med tanke på de heterogena studiepopulationerna, olika protokoll och metoder som används för att objektivera närvaron av CS i denna översyn, kunde inget tydligt uttalande göras. Dessutom hittades ingen studie som undersökte fallande hämmande nociceptiv bearbetning hos barn med FAP.

Fallande hämmande nociceptiv bearbetning kan vara dysfunktionell hos barn med FAP och IBS. Hur som helst, forskning visade att denna manifestation av CS kan påverkas ytterligare av barnets egenskaper. Beteendereaktioner, emotionella och kognitiva aspekter är involverade i underlättandet av sensibilisering genom en ökad cerebral aktivering av limbiska strukturer, insula och stora områden av frontala, temporala och parietala cortices, vilket resulterar i en minskad hämning av de nedåtgående banorna.

Föräldrarnas beteenden kan också spela en viktig roll i barnets anpassning till smärta. Föräldrar anses vara viktiga deltagare i hanteringen av sitt barns smärta, eftersom föräldrarnas attityder, reaktioner och övertygelser kan påverka barnets smärta och följsamhet till behandling. I själva verket har både föräldrarnas omsorgsfulla beteenden (t.ex. enligt särskilda privilegier för barnet) och föräldrarnas avskräckande beteende (t.ex. att kritisera barnet) visat sig vara förknippade med ökad funktionsnedsättning. Vidare tyder bevis på att barns egna smärtövertygelser och smärthanteringsförmåga kan utformas efter föräldrarnas (maladaptiva) smärttro och smärthanteringsförmåga. Dessutom har ökade nivåer av föräldrarnas känslomässiga nöd kopplats till högre nivåer av funktionshinder hos barn och självrapporterad smärta. Detta understryker vikten av att inkludera föräldrar i bedömningen och behandlingen av pediatrisk kronisk smärta för optimala resultat.

Negativa kognitioner hos både föräldrarna och barnet kan utvecklas när de inte förstår ursprunget till FAP eller IBS. Utifrån antagandet att en bättre förståelse av sjukdomens natur leder till förbättrade patientresultat, bör både barn och föräldrar tilltalas genom utbildning. Med tanke på det möjliga bidraget från CS hos barn med FAP eller IBS, bör utbildning inkludera förklaring och försäkran om orsaken till smärta, en kort sammanfattning av relevanta smärtmekanismer och den integrerade rollen av psykosociala och fysiska faktorer för att utlösa och upprätthålla smärta. Detta huvudinnehåll kan ges av smärtneurovetenskaplig utbildning (PNE). PNE har studerats i olika vuxna kroniska smärtpopulationer och har visat sig vara effektiva för att ändra smärttro och förbättra hälsotillståndet samt strategier för att hantera smärta.

I motsats till en traditionell modell av vävnadsskada eller nociception och smärta syftar PNE till att beskriva hur nervsystemet tolkar information från vävnader genom perifer nervsensibilisering, central sensibilisering, synaptisk aktivitet och hjärnbearbetning. Den förklarar också hur neural aktivering, som antingen uppreglering eller nedreglering, har förmågan att modulera smärtupplevelsen som svar på (eller i frånvaro av) nociceptiv input. Patienterna får alltså lära sig att nervsystemets bearbetning av sin skada, i kombination med olika psykosociala aspekter, avgör deras smärtupplevelse och att smärta inte alltid är en sann representation av vävnadernas status. Fram till nyligen har inga studier undersökt fördelarna med PNE i samband med pediatrisk kronisk smärta. Utifrån tillgängliga bevis i prover från vuxna förväntas det att PNE som ges till barn kommer att leda till fördelaktiga smärtrelaterade resultat för barn. Att involvera föräldrar i PNE-sessioner kommer att underlätta föräldrarnas ökade förståelse för biopsykosociala faktorer som påverkar deras barns smärta, samt lära sig hur de kan stödja sitt barn att hantera symtom.

Konkret kommer den föreliggande studien att undersöka (1) funktionen av fallande hämmande nociceptiv bearbetning hos barn med FAP eller IBS jämfört med friska barn (del 1) och om (2) rekonceptualisering av smärta, genom PNE, kan påverka smärtkatastrofer, smärtrelaterad rädsla, smärtintensitet (inklusive symtom och index för central sensibilisering) och smärtrelaterad funktionsnedsättning (Del 2).