Pijnverwerking en pijn Neurowetenschappelijk onderwijs bij kinderen met chronische buikpijn

Aan buikpijn gerelateerde functionele gastro-intestinale stoornissen (AP-FGID's) komen vaak voor bij kinderen, met een prevalentie van 13,5% in westerse populaties en ontwikkelingslanden. Maagdarmstelselaandoeningen worden gecategoriseerd binnen de Rome-criteria III, met prikkelbaredarmsyndroom (PDS) (65%) en functionele buikpijn (FAP) (35%) als meest voorkomende subtypes, gevolgd door FAP-syndroom, functionele dyspepsie en buikmigraine. Deze cijfers vragen om actie, wetende dat aanhoudende pijnperioden geassocieerd met AP-FGID's het dagelijks functioneren van een kind aanzienlijk verstoren. Kinderen met AP-FGID doen minder mee aan recreatieve activiteiten, hebben moeite met het onderhouden van sociale contacten, zijn vaker afwezig op school en vertonen leerstoornissen. Bovendien rapporteren ze een verminderde gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en hebben ze meer gebruik van de gezondheidszorg nodig.

Tot op heden blijft de pathogenese die ten grondslag ligt aan AP-FGID's bij kinderen onduidelijk. Eerdere studies suggereerden abnormale hersen-darminteractie, veranderde darmmotiliteit, viscerale overgevoeligheid, psychosociale stoornissen en immuunactivatie als mogelijke verklaringen voor de symptomen. Volgens onderzoek bij volwassenen met FGID's groeit het bewijs zelfs voor de bijdrage van centrale sensitisatie (CS) aan de ontwikkeling of persistentie van AP-FGID's bij kinderen. CS wordt gedefinieerd als "een versterking van neurale signalering in het centrale zenuwstelsel die overgevoeligheid voor pijn opwekt" of "verhoogde responsiviteit van nociceptieve neuronen in het centrale zenuwstelsel op hun normale of subthreshold afferente input". Dit proces omvat het slecht functioneren van dalende remmende nociceptieve routes die resulteren in disfunctionele endogene analgetische controle en verhoogde activiteit van dalende nociceptieve facilitatie en overactiviteit van de pijnneuromatrix in de hersenen. Een systematische review over de bijdrage van CS aan chronische pijnaandoeningen bij kinderen concludeerde dat manifestaties zoals somatische hyperalgesie en veranderde centrale pijnverwerking bij kinderen met recidiverende buikpijnstoornissen (RAP) en deficiënte dalende remmende nociceptieve verwerking bij meisjes met het prikkelbare darmsyndroom (PDS) zijn indicatief voor CS in sommige subtypes van AP-FGID's (beoordeling in uitvoering). Gezien de heterogene onderzoekspopulaties, verschillende protocollen en methoden die werden gebruikt om de aanwezigheid van CS in deze review te objectiveren, kon er echter geen duidelijke uitspraak worden gedaan. Bovendien is er geen onderzoek gevonden naar dalende remmende nociceptieve verwerking bij kinderen met FAP.

Afdalende remmende nociceptieve verwerking kan disfunctioneel zijn bij kinderen met FAP en IBS. Hoe dan ook, onderzoek heeft aangetoond dat deze manifestatie van CS verder kan worden beïnvloed door de kenmerken van het kind. Gedragsreacties, emotionele en cognitieve aspecten zijn betrokken bij het faciliteren van sensibilisatie door een verhoogde cerebrale activering van limbische structuren, de insula en grote delen van de frontale, temporale en pariëtale cortex, resulterend in een verminderde remming van de dalende paden.

Ouderlijk gedrag kan ook een belangrijke rol spelen bij de aanpassing van het kind aan pijn. Ouders worden beschouwd als essentiële deelnemers aan het omgaan met de pijn van hun kind, aangezien de houding, reacties en overtuigingen van de ouders de pijn van het kind en de therapietrouw kunnen beïnvloeden. Zowel bezorgd gedrag van de ouders (bijvoorbeeld het kind speciale privileges toekennen) als ontmoedigend gedrag van de ouders (bijvoorbeeld het kind bekritiseren) blijken samen te hangen met een grotere functionele handicap. Verder suggereert bewijs dat de eigen pijnopvattingen en pijncopingvaardigheden van kinderen gemodelleerd kunnen worden naar de (onaangepaste) pijnopvattingen en pijncopingvaardigheden van hun ouders. Bovendien zijn verhoogde niveaus van emotionele stress bij ouders in verband gebracht met hogere niveaus van functionele handicaps bij kinderen en zelfgerapporteerde pijn. Dit onderstreept het belang van het betrekken van ouders bij de beoordeling en behandeling van chronische pijn bij kinderen voor optimale resultaten.

Negatieve cognities van zowel de ouders als het kind kunnen zich ontwikkelen wanneer ze de oorsprong van de FAP of IBS niet begrijpen. Op basis van de veronderstelling dat een beter begrip van de aard van de ziekte resulteert in betere resultaten voor de patiënt, moeten zowel het kind als de ouders worden aangesproken door het onderwijs. Gezien de mogelijke bijdrage van CS bij kinderen met FAP of IBS, moet het onderwijs uitleg en geruststelling bevatten over de oorzaak van pijn, een korte samenvatting van relevante pijnmechanismen en de integrale rol van psychosociale en fysieke factoren bij het veroorzaken en in stand houden van pijn. Deze hoofdinhoud kan worden gegeven door pijnneurowetenschappelijk onderwijs (PNE). PNE is onderzocht bij verschillende volwassen chronische pijnpopulaties en heeft aangetoond effectief te zijn in het veranderen van pijnopvattingen en het verbeteren van de gezondheidstoestand, evenals strategieën om met pijn om te gaan.

In tegenstelling tot een traditioneel model van weefselbeschadiging of nociceptie en pijn, probeert PNE te beschrijven hoe het zenuwstelsel informatie uit weefsels interpreteert door sensibilisatie van perifere zenuwen, centrale sensitisatie, synaptische activiteit en hersenverwerking. Het legt ook uit hoe neurale activering, als opwaartse of neerwaartse regulatie, het vermogen heeft om de pijnervaring te moduleren als reactie op (of afwezigheid van) nociceptieve input. Patiënten worden zo geleerd dat de verwerking van hun letsel door het zenuwstelsel, in combinatie met verschillende psychosociale aspecten, hun pijnervaring bepaalt en dat pijn niet altijd een juiste weergave is van de status van de weefsels. Tot voor kort hebben geen studies de voordelen van PNE onderzocht in de context van chronische pijn bij kinderen. Op basis van beschikbaar bewijs in monsters van volwassenen, wordt verwacht dat PNE die aan kinderen wordt verstrekt, zal leiden tot gunstige pijngerelateerde resultaten bij kinderen. Door ouders te betrekken bij PNE-sessies, krijgen ouders meer inzicht in biopsychosociale factoren die de pijn van hun kind beïnvloeden, en leren ze ook hoe ze hun kind kunnen ondersteunen bij het omgaan met symptomen.

Concreet zal de huidige studie onderzoeken (1) de functie van dalende remmende nociceptieve verwerking bij kinderen met FAP of IBS in vergelijking met gezonde kinderen (Deel 1) en of (2) herconceptualisering van pijn, door PNE, pijn catastroferen kan beïnvloeden, pijngerelateerde angst, pijnintensiteit (inclusief symptomen en indicaties van centrale sensitisatie) en pijngerelateerde functionele beperkingen (deel 2).