Zpracování bolesti a neurověda o bolesti u dětí s chronickou bolestí břicha

Funkční gastrointestinální poruchy související s bolestí břicha (AP-FGID) jsou u dětí běžné a v západní populaci a rozvojových zemích vykazují prevalenci 13,5 %. Gastrointestinální poruchy jsou kategorizovány v rámci Římského kritéria III, přičemž nejčastěji se vyskytujícími podtypy jsou syndrom dráždivého tračníku (IBS) (65 %) a funkční bolest břicha (FAP) (35 %), následovaný syndromem FAP, funkční dyspepsií a abdominální migrénou. Tato čísla volají po akci s vědomím, že přetrvávající bolesti spojené s AP-FGID významně narušují každodenní fungování dítěte. Děti trpící AP-FGID se méně účastní rekreačních aktivit, vykazují potíže s udržováním sociálních kontaktů, jsou více nepřítomné ve škole a vyjadřují akademické poruchy. Navíc uvádějí sníženou kvalitu života související se zdravím a potřebují více využívat zdravotní péči.

K dnešnímu dni zůstává patogeneze, která je základem AP-FGID u dětí, nejasná. Předchozí studie naznačovaly abnormální interakci mezi mozkem a střevem, změněnou motilitu střev, viscerální přecitlivělost, psychosociální poruchy a imunitní aktivaci jako možné vysvětlení symptomů. V souladu s výzkumem u dospělých s FGID dokonce roste důkaz o příspěvku centrální senzibilizace (CS) k rozvoji nebo přetrvávání AP-FGID u dětí. CS je definována jako „amplifikace nervové signalizace v centrálním nervovém systému, která vyvolává přecitlivělost na bolest“ nebo „zvýšená citlivost nociceptivních neuronů v centrálním nervovém systému na jejich normální nebo podprahový aferentní vstup“. Tento proces zahrnuje nesprávné fungování sestupných inhibičních nociceptivních drah, které vedou k dysfunkční endogenní analgetické kontrole a zvýšené aktivitě sestupné nociceptivní facilitace a nadměrné aktivitě neuromatrix bolesti v mozku. Systematický přehled zabývající se přínosem CS u dětských chronických bolestivých stavů dospěl k závěru, že projevy, jako je somatická hyperalgezie a změněné zpracování centrální bolesti u dětí s recidivujícími poruchami bolesti břicha (RAP) a deficitní sestupné inhibiční nociceptivní zpracování u dívek se syndromem dráždivého tračníku (IBS) indikují CS u některých podtypů AP-FGID (probíhá přezkum). Vzhledem k heterogenním studijním populacím, různým protokolům a metodám použitým k objektivizaci přítomnosti CS v tomto přehledu však nebylo možné učinit žádné jasné prohlášení. Navíc nebyla nalezena žádná studie zkoumající sestupné inhibiční nociceptivní zpracování u dětí s FAP.

Sestupné inhibiční nociceptivní zpracování může být u dětí s FAP a IBS dysfunkční. Výzkum každopádně prokázal, že tento projev CS může být dále ovlivněn vlastnostmi dítěte. Behaviorální reakce, emocionální a kognitivní aspekty se podílejí na usnadnění senzibilizace prostřednictvím zvýšené mozkové aktivace limbických struktur, insuly a velkých oblastí frontální, temporální a parietální kůry, což vede ke zmenšené inhibici sestupných drah.

Chování rodičů může také hrát důležitou roli v přizpůsobení dítěte bolesti. Rodiče jsou považováni za zásadní účastníky zvládání bolesti svého dítěte, protože rodičovské postoje, reakce a přesvědčení mohou ovlivnit bolest dítěte a dodržování léčby. Bylo zjištěno, že jak starostlivé chování rodičů (např. podle zvláštních privilegií pro dítě), tak odrazující chování rodičů (např. kritizace dítěte) jsou spojeny se zvýšeným funkčním postižením. Dále důkazy naznačují, že vlastní přesvědčení dětí o bolesti a dovednosti zvládání bolesti mohou být modelovány podle (maladaptivních) přesvědčení jejich rodičů o bolesti a dovedností zvládání bolesti. Navíc zvýšená úroveň emočního stresu rodičů byla spojena s vyšší úrovní funkčního postižení dítěte a bolestí, kterou si sami hlásili. To podtrhuje důležitost zapojení rodičů do hodnocení a léčby dětské chronické bolesti pro dosažení optimálních výsledků.

Negativní kognice jak u rodičů, tak u dítěte se mohou vyvinout, když nerozumí původu FAP nebo IBS. Vycházíme-li z předpokladu, že lepší porozumění povaze onemocnění vede ke zlepšení výsledků pacientů, mělo by se edukovat jak dítě, tak rodiče. Vzhledem k možnému přínosu CS u dětí s FAP nebo IBS by edukace měla zahrnovat vysvětlení a ujištění o příčině bolesti, stručné shrnutí příslušných mechanizmů bolesti a integrální roli psychosociálních a fyzických faktorů při vyvolání a udržení bolesti. Tento hlavní obsah může být dán vzděláváním v neurovědě o bolesti (PNE). PNE byla studována u různých dospělých populací chronické bolesti a ukázalo se, že je účinná při změně přesvědčení o bolesti a zlepšení zdravotního stavu i strategií zvládání bolesti.

Na rozdíl od tradičního modelu poranění tkáně nebo nocicepce a bolesti si PNE klade za cíl popsat, jak nervový systém interpretuje informace z tkání prostřednictvím senzibilizace periferních nervů, centrální senzibilizace, synaptické aktivity a zpracování mozku. Vysvětluje také, jak neurální aktivace, jako upregulace nebo downregulace, má schopnost modulovat prožívání bolesti v reakci na (nebo v nepřítomnosti) nociceptivního vstupu. Pacienti jsou tak poučeni o tom, že zpracování jejich poranění nervovým systémem ve spojení s různými psychosociálními aspekty určuje jejich prožívání bolesti a že bolest není vždy pravdivým vyjádřením stavu tkání. Donedávna žádné studie nezkoumaly přínosy PNE v kontextu chronické bolesti u dětí. Na základě dostupných důkazů ve vzorcích dospělých se očekává, že PNE poskytovaná dětem povede k prospěšným výsledkům souvisejícím s bolestí dětí. Zapojení rodičů do sezení PNE usnadní rodičům lepší porozumění biopsychosociálním faktorům, které ovlivňují bolest jejich dítěte, a také se naučí, jak mohou své dítě podpořit při zvládání symptomů.

Konkrétně tato studie bude zkoumat (1) funkci sestupného inhibičního nociceptivního zpracování u dětí s FAP nebo IBS ve srovnání se zdravými dětmi (část 1) a zda (2) rekonceptualizace bolesti pomocí PNE je schopna ovlivnit katastrofální bolest, strach související s bolestí, intenzita bolesti (včetně symptomů a indexů centrální senzibilizace) a funkční postižení související s bolestí (část 2).