Liposomal bupivakain för smärtkontroll efter thoraxkirurgi.

Smärtbehandling är fortfarande ett primärt problem för många patienter efter bröstkirurgi. Suboptimal analgesi leder till många postoperativa komplikationer som minskade hjärt-, andnings- och gastrointestinala funktioner, fler septiska och tromboemboliska komplikationer, ökad förekomst av att utveckla kroniska smärttillstånd, ökad mortalitet hos högriskpatienter med flera komorbiditeter och många andra.

Opioider har en tydlig roll i den postoperativa analgesin. Även om opioider har påverkat operationen positivt i decennier, är de förknippade med ett antal potentiellt allvarliga biverkningar inklusive långvarig ileus, illamående, kräkningar, centrala nervsystemet och andningsdepression, utveckling av hyperalgesi och risken för beroende och missbruk. Dessa negativa effekter ökar den totala kostnaden för behandling för dessa patienter och kan potentiellt resultera i längre sjukhusvistelser.

Lokal infiltration och regionala block av lokalanestetika används i allt större utsträckning under bröstkirurgi som ett alternativ till epidural analgesi. Bupivakain används i stor utsträckning för interkostala nervblockader men dess användbarhet begränsas av dess korta verkan (<6 timmar). Perineurala katetrar för kontinuerlig infusion av bupivakain har använts för att övervinna denna begränsning men behovet av dyra pumpar och risken för betydande komplikationer i samband med användningen av katetrar (dvs. infektion, septikemi, intravaskulär migration etc) har begränsat dess användning.

Inkapsling av lokalanestetika i liposomer är en ny metod som förlänger läkemedelstillförseln. Användningen av multivesikulära liposomer har visat sig ge en långsam och stadig frisättning av lokalanestetika under flera dagar efter icke-vaskulär administrering. Liposomal bupivacaine är en ny formulering av bupivakain, utformad för en endos lokal infiltration i operationsstället och ger postkirurgisk analgesi i upp till 72-96 timmar.

Liposomal bupivacaine är för närvarande inte licensierad av U.S. Food and Drug Administration för perifert nervblockad men har godkänts för endosinfiltration på operationsstället. Det har dock visat sig i två retrospektiva studier av patienter med öppna torakotomier för lung-, pleura- eller mediastinala patologier att liposomal bupivakain interkostal nervblockad är associerad med ökad smärtkontroll och minskad längd på sjukhusvistelse jämfört med thorax epidural analgesi.

Detta är en enkelblind randomiserad prospektiv forskningsstudie som jämför smärtkontroll och postoperativa resultat efter interkostal neural blockad med liposomalt bupivakain kontra vanligt bupivakain plus epinefrin under videoassisterade torakoskopiska kirurgiska ingrepp. Berättigade patienter skulle vara alla patienter äldre än 18 år som genomgår en videoassisterad torakoskopisk lungresektion vid Massachusetts General Hospital. Gravida kvinnor, fångar, akuta fall, patienter under 18 år och patienter med kronisk smärta, dokumenterat alkohol- eller drogmissbruk och allergier mot bupivakain kommer att exkluderas från denna studie.

Primär slutpunkt kommer att vara självrapporterad smärtpoäng på en visuell analog skala från 0 till 10 vid postoperativ dag #1. Genom att använda en medelskillnad i självrapporterade smärtpoäng på 1 poäng med en standardavvikelse på 2,5 poäng skulle en provstorlek på 100 patienter per grupp behövas för en styrka (beta) på 0,8 och sannolikhetsnivå (alfa) på 0,05. Alla patienter skulle skrivas in på Massachusetts General Hospital.

De videoassisterade torakoskopiska operationerna och interkostal nervblockad med vanligt bupivakain plus epinefrin eller liposomalt bupivakain kommer att utföras av alla bröstkirurger vid Massachusetts General Hospital. I operationssalen kommer patienterna efter induktion av generell anestesi att placeras i en lateral decubitusposition, förberedda och draperade på ett sterilt sätt. Under torakoskopisk vägledning kommer ett bakre interkostalt nervblock att utföras med liposomalt bupivakain (13,3 mg/ml) eller 0,5 % bupivakain med 1 % epinefrin. I den liposomala bupivakaingruppen späds en total dos på 266 mg liposomalt bupivakain (en 20 ml injektionsflaska på 13,3 mg/ml) per patient till en total volym av 40 ml med 20 ml normal koksaltlösning. I bupivakaingruppen späds 20 ml 0,5 % bupivakain med 1 % epinefrin till en total volym av 40 ml med 20 ml normal koksaltlösning. Av dessa 40 ml kommer 30 ml att användas för det bakre interkostala nervblocket och 10 ml kommer att injiceras lokalt i operationssåren.

Om omedelbart postoperativa smärtpoäng bedömdes till 4/10 eller högre, kommer en intravenös patientkontrollerad analgesiapparat att förses med hydromorfon 0,2 mg var 10:e minut eller icke-opioida analgetika efter behov. Inga narkotika kommer att ges i ryggraden. Oral metoklopramid eller ondansetron kommer att ges vid behov för att bekämpa biverkningarna av narkotikan.