Липосомальный бупивакаин для обезболивания после торакальной хирургии.

Лечение боли остается основной проблемой для многих пациентов после торакальной хирургии. Субоптимальное обезболивание приводит к многочисленным послеоперационным осложнениям, таким как снижение функций сердца, дыхания и желудочно-кишечного тракта, увеличение частоты септических и тромбоэмболических осложнений, увеличение частоты развития хронических болевых состояний, повышение смертности у пациентов группы высокого риска с множественными сопутствующими заболеваниями и многие другие.

Опиоиды играют особую роль в послеоперационном обезболивании. Хотя опиоиды положительно влияют на хирургию на протяжении десятилетий, они связаны с рядом потенциально серьезных побочных эффектов, включая длительную кишечную непроходимость, тошноту, рвоту, угнетение центральной нервной системы и дыхания, развитие гипералгезии, а также риск зависимости и злоупотребления. Эти побочные эффекты увеличивают общую стоимость лечения этих пациентов и потенциально могут привести к более длительному пребыванию в больнице.

Местная инфильтрация и регионарные блокады местными анестетиками все чаще используются во время операций на торакальной хирургии в качестве альтернативы эпидуральной анальгезии. Бупивакаин широко используется для блокады межреберных нервов, но его полезность ограничена короткой продолжительностью действия (<6 часов). Периневральные катетеры для непрерывной инфузии бупивакаина использовались для преодоления этого ограничения, но потребность в дорогостоящих насосах и риск серьезных осложнений, связанных с использованием катетеров (т. инфекция, септицемия, внутрисосудистая миграция и т.д.) ограничивает его применение.

Инкапсуляция местных анестетиков в липосомы — это новый метод, расширяющий возможности доставки лекарств. Было показано, что использование мультивезикулярных липосом обеспечивает медленное и устойчивое высвобождение местных анестетиков в течение нескольких дней после несосудистого введения. Липосомальный бупивакаин представляет собой новую формулу бупивакаина, предназначенную для однократной местной инфильтрации в область хирургического вмешательства и обеспечивающую послеоперационную анальгезию на срок до 72–96 часов.

Липосомальный бупивакаин в настоящее время не лицензирован Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США для блокады периферических нервов, но был одобрен для однократной инфильтрации в область хирургического вмешательства. Однако в двух ретроспективных исследованиях у пациентов с открытой торакотомией по поводу патологии легких, плевры или средостения было показано, что липосомальная бупивакаиновая блокада межреберных нервов связана с усилением контроля над болью и сокращением продолжительности пребывания в стационаре по сравнению с торакальной эпидуральной анальгезией.

Это простое слепое рандомизированное проспективное исследование, сравнивающее контроль боли и послеоперационные результаты после блокады межреберных нервов липосомальным бупивакаином по сравнению с обычным бупивакаином плюс адреналин во время видеоторакоскопических хирургических вмешательств. Подходящими пациентами будут все пациенты в возрасте старше 18 лет, которые проходят торакоскопическую резекцию легкого с видеоассистированием в Массачусетской больнице общего профиля. Беременные женщины, заключенные, экстренные случаи, пациенты младше 18 лет и пациенты с хронической болью, документально подтвержденным злоупотреблением алкоголем или наркотиками и аллергией на бупивакаин будут исключены из этого исследования.

Первичной конечной точкой будет самооценка боли по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10 в послеоперационный день № 1. Используя среднюю разницу в самооценке боли в 1 балл со стандартным отклонением в 2,5 балла, размер выборки в 100 пациентов на группу потребуется для мощности (бета) 0,8 и уровня вероятности (альфа) 0,05. Все пациенты будут зарегистрированы в Массачусетской больнице общего профиля.

Видеоторакоскопические операции и блокаду межреберных нервов простым бупивакаином плюс адреналин или липосомальный бупивакаин будут выполнять все торакальные хирурги в Массачусетской больнице общего профиля. В операционной после индукции общей анестезии пациенты располагаются в положении лежа на боку, готовятся и стерильно укутываются. Под торакоскопическим контролем выполняется блокада заднего межреберного нерва липосомальным бупивакаином (13,3 мг/мл) или 0,5% бупивакаином с 1% адреналином. В группе липосомального бупивакаина общая доза 266 мг липосомального бупивакаина (один флакон на 20 мл с концентрацией 13,3 мг/мл) на пациента будет разбавлена ​​до общего объема 40 мл с использованием 20 мл физиологического раствора. В группе бупивакаина 20 мл 0,5% бупивакаина с 1% адреналином будут разбавлены до общего объема 40 мл с использованием 20 мл физиологического раствора. Из этих 40 мл 30 мл будут использованы для блокады заднего межреберного нерва и 10 мл будут введены локально в операционные раны.

Если оценка боли в ближайшем послеоперационном периоде составила 4/10 или выше, пациенту будет предоставлено устройство для внутривенной контролируемой анальгезии с гидроморфоном 0,2 мг каждые 10 минут или неопиоидными анальгетиками по мере необходимости. Никакие наркотики не будут вводиться в спинномозговое пространство. Метоклопрамид или ондансетрон перорально назначаются по мере необходимости для борьбы с побочными эффектами наркотиков.