Bupivacaína lipossomal para controle da dor após cirurgia torácica.

O controle da dor continua sendo uma preocupação primária para muitos pacientes após cirurgia torácica. A analgesia abaixo do ideal leva a inúmeras complicações pós-operatórias, como redução das funções cardíaca, respiratória e gastrointestinal, mais complicações sépticas e tromboembólicas, aumento da incidência de desenvolvimento de estados de dor crônica, aumento da mortalidade em pacientes de alto risco com múltiplas comorbidades e muitos outros.

Os opióides têm um papel distinto na analgesia pós-operatória. Embora os opioides tenham afetado positivamente a cirurgia por décadas, eles estão associados a vários efeitos colaterais potencialmente graves, incluindo íleo prolongado, náuseas, vômitos, sistema nervoso central e depressão respiratória, desenvolvimento de hiperalgesia e risco de dependência e abuso. Esses efeitos adversos aumentam o custo geral do tratamento para esses pacientes e podem potencialmente resultar em internações hospitalares mais longas.

A infiltração local e os bloqueios regionais de anestésicos locais são cada vez mais utilizados durante procedimentos de cirurgia torácica como uma alternativa à analgesia peridural. A bupivacaína é amplamente utilizada para bloqueios do nervo intercostal, mas sua utilidade é limitada por sua curta duração de ação (<6 horas). Cateteres perineurais para infusão contínua de bupivacaína têm sido usados ​​para superar essa limitação, mas a necessidade de bombas caras e o risco de complicações significativas associadas ao uso de cateteres (i.e. infecção, septicemia, migração intravascular, etc) limitou seu uso.

A encapsulação de anestésicos locais em lipossomas é um novo método que estende a liberação de fármacos. Foi demonstrado que o uso de lipossomas multivesiculares fornece uma liberação lenta e constante de anestésicos locais por vários dias após a administração não vascular. A bupivacaína lipossômica é um novo formulário de bupivacaína, projetado para infiltração local de dose única no local da cirurgia e produz analgesia pós-cirúrgica por até 72-96 horas.

A bupivacaína lipossômica não é atualmente licenciada pela U.S. Food and Drug Administration para bloqueio de nervos periféricos, mas foi aprovada para infiltração de dose única no local da cirurgia. No entanto, foi demonstrado em dois estudos retrospectivos de pacientes com toracotomias abertas para patologias pulmonares, pleurais ou mediastinais que o bloqueio do nervo intercostal por bupivacaína lipossomal está associado ao aumento do controle da dor e diminuição do tempo de internação em comparação com a analgesia epidural torácica.

Este é um estudo prospectivo randomizado simples-cego comparando o controle da dor e os resultados pós-operatórios após o bloqueio neural intercostal com bupivacaína lipossomal versus bupivacaína simples mais epinefrina durante procedimentos cirúrgicos toracoscópicos assistidos por vídeo. Os pacientes elegíveis seriam todos os pacientes com mais de 18 anos submetidos a uma ressecção pulmonar toracoscópica videoassistida no Hospital Geral de Massachusetts. Mulheres grávidas, presidiárias, casos emergentes, pacientes com menos de 18 anos e pacientes com dor crônica, abuso documentado de álcool ou drogas e alergias à bupivacaína serão excluídos deste estudo.

O ponto final primário será a pontuação de dor autorrelatada em uma escala visual analógica de 0 a 10 no primeiro dia de pós-operatório. Ao utilizar uma diferença média nos escores de dor autorreferidos de 1 ponto com um desvio padrão de 2,5 pontos, seria necessário um tamanho de amostra de 100 pacientes por grupo para um poder (beta) de 0,8 e nível de probabilidade (alfa) de 0,05. Todos os pacientes seriam matriculados no Hospital Geral de Massachusetts.

As cirurgias toracoscópicas videoassistidas e o bloqueio do nervo intercostal com bupivacaína simples mais epinefrina ou bupivacaína lipossomal serão realizados por todos os cirurgiões torácicos do Hospital Geral de Massachusetts. Na sala de cirurgia, após a indução da anestesia geral, os pacientes serão posicionados em decúbito lateral, preparados e cobertos de forma estéril. Sob orientação toracoscópica, será realizado bloqueio do nervo intercostal posterior com bupivacaína lipossomal (13,3 mg/ml) ou bupivacaína a 0,5% com epinefrina a 1%. No grupo de bupivacaína lipossomal, uma dose total de 266 mg de bupivacaína lipossomal (um frasco de 20 ml de 13,3 mg/ml) por paciente será diluída para um volume total de 40 ml usando 20 ml de solução salina normal. No grupo bupivacaína 20 ml de bupivacaína 0,5% com epinefrina 1% serão diluídos para um volume total de 40 ml usando 20 ml de solução salina normal. Desses 40 ml, 30 ml serão utilizados para o bloqueio do nervo intercostal posterior e 10 ml serão injetados localmente nas feridas cirúrgicas.

Se os escores de dor pós-operatória imediata forem classificados como 4/10 ou mais, um dispositivo intravenoso de analgesia controlada pelo paciente será fornecido com hidromorfona 0,2 mg a cada 10 minutos ou analgésicos não opioides, conforme necessário. Nenhum narcótico será administrado no espaço espinhal. Metoclopramida oral ou ondansetron serão administrados conforme necessário para combater os efeitos colaterais dos narcóticos.