Liposomal bupivakain for smertekontroll etter thoraxkirurgi.

Smertebehandling er fortsatt en primær bekymring for mange pasienter etter thoraxkirurgi. Suboptimal analgesi fører til en rekke postoperative komplikasjoner som reduserte hjerte-, respirasjons- og gastrointestinale funksjoner, flere septiske og tromboemboliske komplikasjoner, økt forekomst av utvikling av kroniske smertetilstander, økt dødelighet hos høyrisikopasienter med flere komorbiditeter og mange andre.

Opioider har en tydelig rolle i postoperativ analgesi. Selv om opioider har påvirket kirurgi positivt i flere tiår, er de assosiert med en rekke potensielt alvorlige bivirkninger, inkludert langvarig ileus, kvalme, oppkast, sentralnervesystemet og respirasjonsdepresjon, utvikling av hyperalgesi og risiko for avhengighet og misbruk. Disse bivirkningene øker de totale behandlingskostnadene for disse pasientene og kan potensielt resultere i lengre sykehusopphold.

Lokal infiltrasjon og regionale blokker av lokalbedøvelse blir i økende grad brukt under thoraxkirurgiske prosedyrer som et alternativ til epidural analgesi. Bupivacaine er mye brukt for interkostale nerveblokker, men dets nytte er begrenset av dets korte virkningsvarighet (<6 timer). Perineurale katetre for kontinuerlig infusjon av bupivakain har blitt brukt for å overvinne denne begrensningen, men behovet for dyre pumper og risikoen for betydelige komplikasjoner forbundet med bruk av katetre (dvs. infeksjon, septikemi, intravaskulær migrasjon etc) har begrenset bruken.

Innkapsling av lokalbedøvelse i liposomer er en ny metode som utvider medikamentlevering. Bruk av multivesikulære liposomer har vist seg å gi en langsom og jevn frigjøring av lokalbedøvelse i flere dager etter ikke-vaskulær administrering. Liposomal bupivakain er en ny formulering av bupivakain, designet for en enkeltdose lokal infiltrasjon i operasjonsstedet og gir postkirurgisk analgesi i opptil 72-96 timer.

Liposomal bupivakain er foreløpig ikke lisensiert av U.S. Food and Drug Administration for perifer nerveblokk, men har blitt godkjent for enkeltdoseinfiltrering på operasjonsstedet. Imidlertid er det vist i to retrospektive studier av pasienter med åpne torakotomier for lunge-, pleural- eller mediastinale patologier at liposomal bupivakain interkostal nerveblokkade er assosiert med økt smertekontroll og redusert lengde på sykehusopphold sammenlignet med thorax epidural analgesi.

Dette er en enkeltblind randomisert prospektiv forskningsstudie som sammenligner smertekontroll og postoperative utfall etter interkostal neural blokade med liposomal bupivakain versus vanlig bupivakain pluss epinefrin under videoassisterte torakoskopiske kirurgiske prosedyrer. Kvalifiserte pasienter vil være alle pasienter over 18 år som gjennomgår en videoassistert torakoskopisk lungereseksjon ved Massachusetts General Hospital. Gravide kvinner, fanger, akutte tilfeller, pasienter under 18 år og pasienter med kroniske smerter, dokumentert alkohol- eller narkotikamisbruk og allergier mot bupivakain vil bli ekskludert fra denne studien.

Primært endepunkt vil være selvrapportert smertescore på en visuell analog skala fra 0 til 10 på postoperativ dag #1. Ved å bruke en gjennomsnittlig forskjell i selvrapporterte smerteskårer på 1 poeng med et standardavvik på 2,5 poeng, vil en prøvestørrelse på 100 pasienter per gruppe være nødvendig for en styrke (beta) på 0,8 og sannsynlighetsnivå (alfa) på 0,05. Alle pasienter vil bli registrert ved Massachusetts General Hospital.

De videoassisterte torakoskopiske operasjonene og interkostal nerveblokkering med vanlig bupivakain pluss epinefrin eller liposomalt bupivakain vil bli utført av alle thoraxkirurger ved Massachusetts General Hospital. På operasjonssalen etter induksjon av generell anestesi vil pasienter bli plassert i en lateral decubitusstilling, forberedt og drapert på en steril måte. Under torakoskopisk veiledning vil en bakre interkostal nerveblokk utføres med liposomalt bupivakain (13,3 mg/ml) eller 0,5 % bupivakain med 1 % adrenalin. I liposomalt bupivakain-gruppen vil en totaldose på 266 mg liposomalt bupivakain (ett 20 ml hetteglass på 13,3 mg/ml) per pasient fortynnes til et totalt volum på 40 ml ved bruk av 20 ml vanlig saltvann. I bupivakaingruppen vil 20 ml 0,5 % bupivakain med 1 % epinefrin fortynnes til et totalt volum på 40 ml ved bruk av 20 ml vanlig saltvann. Av disse 40 ml skal 30 ml brukes til bakre interkostal nerveblokk og 10 ml injiseres lokalt i operasjonssårene.

Hvis umiddelbare postoperative smerteskår ble vurdert til 4/10 eller høyere, vil en intravenøs pasientkontrollert smertestillende enhet bli utstyrt med hydromorfon 0,2 mg hvert 10. minutt eller ikke-opioide analgetika etter behov. Det vil ikke bli gitt narkotika i ryggraden. Oralt metoklopramid eller ondansetron vil bli gitt etter behov for å bekjempe bivirkningene av narkotika.