Liposomales Bupivacain zur Schmerzkontrolle nach einer Thoraxchirurgie.

Die Schmerzbehandlung bleibt für viele Patienten nach einer Thoraxoperation ein Hauptanliegen. Eine suboptimale Analgesie führt zu zahlreichen postoperativen Komplikationen wie verminderten Herz-, Atemwegs- und Magen-Darm-Funktionen, mehr septischen und thromboembolischen Komplikationen, einem erhöhten Auftreten chronischer Schmerzzustände, einer erhöhten Mortalität bei Hochrisikopatienten mit mehreren Komorbiditäten und vielem mehr.

Opioide spielen eine besondere Rolle bei der postoperativen Analgesie. Obwohl sich Opioide seit Jahrzehnten positiv auf die Chirurgie auswirken, sind sie mit einer Reihe potenziell schwerwiegender Nebenwirkungen verbunden, darunter verlängerter Ileus, Übelkeit, Erbrechen, Depression des Zentralnervensystems und der Atemwege, Entwicklung von Hyperalgesie sowie das Risiko von Abhängigkeit und Missbrauch. Diese Nebenwirkungen erhöhen die Gesamtkosten der Behandlung dieser Patienten und können möglicherweise zu längeren Krankenhausaufenthalten führen.

Lokale Infiltration und regionale Blockaden von Lokalanästhetika werden bei thoraxchirurgischen Eingriffen zunehmend als Alternative zur Epiduralanalgesie eingesetzt. Bupivacain wird häufig bei Interkostalnervenblockaden eingesetzt, sein Nutzen ist jedoch durch die kurze Wirkdauer (<6 Stunden) begrenzt. Perineuralkatheter für die kontinuierliche Infusion von Bupivacain wurden verwendet, um diese Einschränkung zu überwinden. Der Bedarf an teuren Pumpen und das Risiko erheblicher Komplikationen im Zusammenhang mit der Verwendung von Kathetern (z. B. Infektionen, Septikämie, intravaskuläre Migration usw.) hat seinen Einsatz eingeschränkt.

Die Einkapselung von Lokalanästhetika in Liposomen ist eine neuartige Methode, die die Arzneimittelabgabe verlängert. Die Verwendung von multivesikulären Liposomen sorgt nachweislich für eine langsame und gleichmäßige Freisetzung von Lokalanästhetika über mehrere Tage nach der nichtvaskulären Verabreichung. Liposomales Bupivacain ist eine neuartige Formel von Bupivacain, die für die lokale Infiltration einer Einzeldosis in die Operationsstelle konzipiert ist und eine postoperative Analgesie für bis zu 72–96 Stunden bewirkt.

Liposomales Bupivacain ist derzeit nicht von der US-amerikanischen Food and Drug Administration für die periphere Nervenblockade zugelassen, wurde jedoch für die Infiltration einer Einzeldosis in die Operationsstelle zugelassen. In zwei retrospektiven Studien an Patienten mit offenen Thorakotomien wegen Lungen-, Pleura- oder Mediastinalpathologien wurde jedoch gezeigt, dass die Interkostalnervenblockade durch liposomales Bupivacain im Vergleich zur thorakalen Epiduralanalgesie mit einer besseren Schmerzkontrolle und einer kürzeren Krankenhausaufenthaltsdauer verbunden ist.

Dies ist eine einfach verblindete, randomisierte, prospektive Forschungsstudie zum Vergleich der Schmerzkontrolle und der postoperativen Ergebnisse nach einer interkostalen Nervenblockade mit liposomalem Bupivacain im Vergleich zu einfachem Bupivacain plus Adrenalin während videoassistierter thorakoskopischer chirurgischer Eingriffe. Geeignete Patienten wären alle Patienten über 18 Jahre, die sich im Massachusetts General Hospital einer videoassistierten thorakoskopischen Lungenresektion unterziehen. Schwangere Frauen, Gefangene, Notfallfälle, Patienten unter 18 Jahren und Patienten mit chronischen Schmerzen, dokumentiertem Alkohol- oder Drogenmissbrauch und Allergien gegen Bupivacain werden von dieser Studie ausgeschlossen.

Primärer Endpunkt ist der selbstberichtete Schmerzwert auf einer visuellen Analogskala von 0 bis 10 am ersten postoperativen Tag. Unter Verwendung einer mittleren Differenz der selbstberichteten Schmerzwerte von 1 Punkt und einer Standardabweichung von 2,5 Punkten wäre eine Stichprobengröße von 100 Patienten pro Gruppe für eine Trennschärfe (Beta) von 0,8 und ein Wahrscheinlichkeitsniveau (Alpha) von 0,05 erforderlich. Alle Patienten würden im Massachusetts General Hospital aufgenommen.

Die videoassistierten thorakoskopischen Operationen und Interkostalnervenblockaden mit einfachem Bupivacain plus Adrenalin oder liposomalem Bupivacain werden von allen Thoraxchirurgen am Massachusetts General Hospital durchgeführt. Im Operationssaal werden die Patienten nach Einleitung der Vollnarkose in Seitenlage gelagert, vorbereitet und steril abgedeckt. Unter thorakoskopischer Anleitung wird eine hintere Interkostalnervenblockade mit liposomalem Bupivacain (13,3 mg/ml) oder 0,5 % Bupivacain mit 1 % Adrenalin durchgeführt. In der Gruppe mit liposomalem Bupivacain wird eine Gesamtdosis von 266 mg liposomalem Bupivacain (eine 20-ml-Durchstechflasche mit 13,3 mg/ml) pro Patient mit 20 ml normaler Kochsalzlösung auf ein Gesamtvolumen von 40 ml verdünnt. In der Bupivacain-Gruppe werden 20 ml 0,5 % Bupivacain mit 1 % Adrenalin mit 20 ml normaler Kochsalzlösung auf ein Gesamtvolumen von 40 ml verdünnt. Von diesen 40 ml werden 30 ml für die hintere Interkostalnervenblockade verwendet und 10 ml werden lokal in die Operationswunden injiziert.

Wenn die unmittelbaren postoperativen Schmerzwerte mit 4/10 oder höher bewertet wurden, wird ein intravenöses, vom Patienten kontrolliertes Analgesiegerät mit Hydromorphon 0,2 mg alle 10 Minuten oder nichtopioiden Analgetika nach Bedarf versorgt. In den Wirbelsäulenraum werden keine Betäubungsmittel verabreicht. Um die Nebenwirkungen der Betäubungsmittel zu bekämpfen, wird nach Bedarf orales Metoclopramid oder Ondansetron verabreicht.