Liposomalna bupiwakaina do kontroli bólu po operacji klatki piersiowej.

Leczenie bólu pozostaje głównym problemem wielu pacjentów po operacjach klatki piersiowej. Suboptymalna analgezja prowadzi do licznych powikłań pooperacyjnych, takich jak ograniczenie funkcji serca, układu oddechowego i przewodu pokarmowego, więcej powikłań septycznych i zakrzepowo-zatorowych, zwiększona częstość rozwijających się przewlekłych stanów bólowych, zwiększona śmiertelność u pacjentów wysokiego ryzyka z wieloma chorobami współistniejącymi i wiele innych.

Opioidy odgrywają szczególną rolę w analgezji pooperacyjnej. Chociaż opioidy od dziesięcioleci pozytywnie wpływają na chirurgię, są one związane z wieloma potencjalnie poważnymi działaniami niepożądanymi, w tym przedłużającą się niedrożnością jelit, nudnościami, wymiotami, depresją ośrodkowego układu nerwowego i oddechową, rozwojem hiperalgezji oraz ryzykiem uzależnienia i nadużywania. Te działania niepożądane zwiększają całkowity koszt leczenia tych pacjentów i mogą potencjalnie skutkować dłuższym pobytem w szpitalu.

Miejscowa infiltracja i regionalne blokady miejscowych środków znieczulających są coraz częściej stosowane podczas zabiegów torakochirurgii jako alternatywa dla znieczulenia zewnątrzoponowego. Bupiwakaina jest szeroko stosowana w blokadach nerwów międzyżebrowych, ale jej użyteczność jest ograniczona krótkim czasem działania (<6 godzin). Cewniki okołonerwowe do ciągłego wlewu bupiwakainy były stosowane w celu przezwyciężenia tego ograniczenia, ale potrzeba drogich pomp i ryzyko poważnych powikłań związanych z użyciem cewników (tj. infekcja, posocznica, migracja wewnątrznaczyniowa itp.) ma ograniczone zastosowanie.

Kapsułkowanie środków miejscowo znieczulających w liposomach to nowatorska metoda wydłużająca czas dostarczania leków. Wykazano, że zastosowanie liposomów wielopęcherzykowych zapewnia powolne i stałe uwalnianie środków miejscowo znieczulających przez kilka dni po podaniu pozanaczyniowym. Liposomalna bupiwakaina jest nową postacią bupiwakainy, przeznaczoną do jednodawkowej infiltracji miejsca operowanego i zapewnia pooperacyjne działanie przeciwbólowe do 72-96 godzin.

Liposomalna bupiwakaina nie jest obecnie dopuszczona przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków do blokowania nerwów obwodowych, ale została zatwierdzona do infiltracji pola operacyjnego w pojedynczej dawce. Jednak w dwóch badaniach retrospektywnych u pacjentów po torakotomii otwartej z powodu patologii płuc, opłucnej lub śródpiersia wykazano, że blokada nerwów międzyżebrowych liposomalną bupiwakainą wiąże się ze zwiększoną kontrolą bólu i skróceniem czasu pobytu w szpitalu w porównaniu z znieczuleniem zewnątrzoponowym klatki piersiowej.

Jest to randomizowane, prospektywne badanie z pojedynczą ślepą próbą, porównujące kontrolę bólu i wyniki pooperacyjne po blokadzie nerwów międzyżebrowych liposomalną bupiwakainą w porównaniu ze zwykłą bupiwakainą i epinefryną podczas torakoskopowych zabiegów chirurgicznych wspomaganych wideo. Kwalifikującymi się pacjentami byliby wszyscy pacjenci w wieku powyżej 18 lat, którzy przeszli wspomaganą wideo torakoskopową resekcję płuc w Massachusetts General Hospital. Kobiety w ciąży, więźniowie, nagłe przypadki, pacjenci poniżej 18 roku życia oraz pacjenci z przewlekłym bólem, udokumentowanym nadużywaniem alkoholu lub narkotyków oraz alergiami na bupiwakainę zostaną wykluczeni z tego badania.

Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie samoocena bólu w wizualnej skali analogowej od 0 do 10 w 1. dniu po operacji. Wykorzystując średnią różnicę w zgłaszanych przez siebie wynikach bólu wynoszącą 1 punkt przy odchyleniu standardowym 2,5 punktu, potrzebna byłaby próba o wielkości 100 pacjentów na grupę dla mocy (beta) 0,8 i poziomu prawdopodobieństwa (alfa) 0,05. Wszyscy pacjenci byliby zapisani do Massachusetts General Hospital.

Wspomagane wideo operacje torakoskopowe i blokada nerwów międzyżebrowych zwykłą bupiwakainą z epinefryną lub bupiwakainą liposomalną będą wykonywane przez wszystkich chirurgów klatki piersiowej w Massachusetts General Hospital. Na sali operacyjnej po indukcji znieczulenia ogólnego pacjenci zostaną ułożeni w pozycji bocznej, przygotowani i sterylnie ułożeni. Pod kontrolą torakoskopu zostanie wykonana blokada nerwu międzyżebrowego tylnego liposomalną bupiwakainą (13,3 mg/ml) lub 0,5% bupiwakainą z 1% epinefryną. W grupie leczonej liposomalną bupiwakainą całkowita dawka 266 mg bupiwakainy liposomalnej (jedna fiolka 20 ml zawierająca 13,3 mg/ml) na pacjenta zostanie rozcieńczona do całkowitej objętości 40 ml przy użyciu 20 ml roztworu soli fizjologicznej. W grupie otrzymującej bupiwakainę 20 ml 0,5% bupiwakainy z 1% epinefryną rozcieńcza się do całkowitej objętości 40 ml przy użyciu 20 ml soli fizjologicznej. Z tych 40 ml 30 ml zostanie wykorzystane na blokadę nerwu międzyżebrowego tylnego, a 10 ml zostanie wstrzyknięte miejscowo w rany operacyjne.

Jeśli ocena bólu bezpośrednio po operacji została oceniona na 4/10 lub więcej, dożylne urządzenie przeciwbólowe kontrolowane przez pacjenta zostanie zaopatrzone w hydromorfon w dawce 0,2 mg co 10 minut lub nieopioidowe leki przeciwbólowe w razie potrzeby. Narkotyki nie będą podawane w przestrzeni kręgosłupa. Doustny metoklopramid lub ondansetron będą podawane w razie potrzeby w celu zwalczania skutków ubocznych narkotyków.