Bupivacaína liposomal para el control del dolor después de la cirugía torácica.

El manejo del dolor sigue siendo una preocupación principal para muchos pacientes después de una cirugía torácica. La analgesia subóptima conduce a numerosas complicaciones postoperatorias, como funciones cardíacas, respiratorias y gastrointestinales reducidas, más complicaciones sépticas y tromboembólicas, mayor incidencia de desarrollar estados de dolor crónico, mayor mortalidad en pacientes de alto riesgo con múltiples comorbilidades, y muchas otras.

Los opioides tienen un papel distinto en la analgesia postoperatoria. Aunque los opioides han afectado positivamente a la cirugía durante décadas, están asociados con una serie de efectos secundarios potencialmente graves, que incluyen íleo prolongado, náuseas, vómitos, depresión del sistema nervioso central y respiratoria, desarrollo de hiperalgesia y riesgo de dependencia y abuso. Estos efectos adversos aumentan el costo total del tratamiento para estos pacientes y potencialmente pueden resultar en estadías hospitalarias más prolongadas.

La infiltración local y los bloqueos regionales de anestésicos locales se utilizan cada vez más durante los procedimientos de cirugía torácica como alternativa a la analgesia epidural. La bupivacaína se usa ampliamente para bloqueos de nervios intercostales, pero su utilidad está limitada por su corta duración de acción (<6 horas). Se han utilizado catéteres perineurales para la infusión continua de bupivacaína para superar esta limitación, pero la necesidad de bombas costosas y el riesgo de complicaciones significativas asociadas con el uso de catéteres (es decir, infección, septicemia, migración intravascular, etc.) ha limitado su uso.

La encapsulación de anestésicos locales en liposomas es un método novedoso que amplía la administración de fármacos. Se ha demostrado que el uso de liposomas multivesiculares proporciona una liberación lenta y constante de anestésicos locales durante varios días después de la administración no vascular. La bupivacaína liposomal es un nuevo formulario de bupivacaína, está diseñado para una infiltración local de dosis única en el sitio quirúrgico y produce analgesia posquirúrgica hasta por 72 a 96 horas.

La bupivacaína liposomal actualmente no está autorizada por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. para el bloqueo de nervios periféricos, pero ha sido aprobada para la infiltración de dosis única en el sitio quirúrgico. Sin embargo, se ha demostrado en dos estudios retrospectivos de pacientes con toracotomías abiertas por patologías pulmonares, pleurales o mediastínicas que el bloqueo del nervio intercostal con bupivacaína liposomal se asocia con un mayor control del dolor y una disminución de la estancia hospitalaria en comparación con la analgesia epidural torácica.

Este es un estudio de investigación prospectivo aleatorio simple ciego que compara el control del dolor y los resultados posoperatorios después del bloqueo neural intercostal con bupivacaína liposomal versus bupivacaína simple más epinefrina durante procedimientos quirúrgicos toracoscópicos asistidos por video. Los pacientes elegibles serían todos los pacientes mayores de 18 años que se sometan a una resección pulmonar toracoscópica asistida por video en el Hospital General de Massachusetts. Se excluirán de este estudio mujeres embarazadas, reclusas, casos emergentes, pacientes menores de 18 años y pacientes con dolor crónico, abuso documentado de alcohol o drogas y alergias a la bupivacaína.

El punto final primario será la puntuación de dolor autoinformada en una escala analógica visual de 0 a 10 en el día postoperatorio #1. Al utilizar una diferencia media en las puntuaciones de dolor autoinformadas de 1 punto con una desviación estándar de 2,5 puntos, se necesitaría un tamaño de muestra de 100 pacientes por grupo para una potencia (beta) de 0,8 y un nivel de probabilidad (alfa) de 0,05. Todos los pacientes serían inscritos en el Hospital General de Massachusetts.

Las cirugías toracoscópicas asistidas por video y el bloqueo del nervio intercostal con bupivacaína simple más epinefrina o bupivacaína liposomal serán realizadas por todos los cirujanos torácicos del Hospital General de Massachusetts. En el quirófano, después de la inducción de la anestesia general, los pacientes se colocarán en decúbito lateral, se prepararán y cubrirán de manera estéril. Bajo control toracoscópico se realizará un bloqueo del nervio intercostal posterior con bupivacaína liposomal (13,3 mg/ml) o bupivacaína al 0,5% con epinefrina al 1%. En el grupo de bupivacaína liposomal, se diluirá una dosis total de 266 mg de bupivacaína liposomal (un vial de 20 ml de 13,3 mg/ml) por paciente hasta un volumen total de 40 ml usando 20 ml de solución salina normal. En el grupo de bupivacaína, se diluirán 20 ml de bupivacaína al 0,5 % con epinefrina al 1 % hasta un volumen total de 40 ml utilizando 20 ml de solución salina normal. De esos 40 ml, 30 ml se utilizarán para el bloqueo del nervio intercostal posterior y 10 ml se inyectarán localmente en las heridas quirúrgicas.

Si las puntuaciones de dolor posoperatorio inmediato fueron calificadas como 4/10 o más, se proporcionará un dispositivo de analgesia intravenosa controlado por el paciente con 0,2 mg de hidromorfona cada 10 minutos o analgésicos no opioides, según sea necesario. No se administrarán narcóticos en el espacio espinal. Se administrará metoclopramida u ondansetrón por vía oral según sea necesario para combatir los efectos secundarios de los narcóticos.