Liposomale bupivacaïne voor pijnbestrijding na thoracale chirurgie.

Pijnbestrijding blijft een primaire zorg voor veel patiënten na een thoraxoperatie. Suboptimale analgesie leidt tot tal van postoperatieve complicaties zoals verminderde cardiale, respiratoire en gastro-intestinale functies, meer septische en trombo-embolische complicaties, verhoogde incidentie van het ontwikkelen van chronische pijntoestanden, verhoogde mortaliteit bij hoogrisicopatiënten met meerdere comorbiditeiten en vele andere.

Opioïden spelen een duidelijke rol bij de postoperatieve analgesie. Hoewel opioïden al tientallen jaren een positieve invloed hebben op operaties, worden ze in verband gebracht met een aantal mogelijk ernstige bijwerkingen, waaronder langdurige ileus, misselijkheid, braken, depressie van het centrale zenuwstelsel en de ademhaling, ontwikkeling van hyperalgesie en het risico van afhankelijkheid en misbruik. Deze bijwerkingen verhogen de totale behandelingskosten voor deze patiënten en kunnen mogelijk leiden tot een langer verblijf in het ziekenhuis.

Lokale infiltratie en regionale blokkades van lokale anesthetica worden steeds vaker gebruikt tijdens thoraxchirurgieprocedures als alternatief voor epidurale analgesie. Bupivacaïne wordt veel gebruikt voor intercostale zenuwblokkades, maar het nut ervan is beperkt door de korte werkingsduur (<6 uur). Perineurale katheters voor continue infusie van bupivacaïne zijn gebruikt om deze beperking te overwinnen, maar de noodzaak van dure pompen en het risico van significante complicaties in verband met het gebruik van katheters (d.w.z. infectie, bloedvergiftiging, intravasculaire migratie enz.) heeft het gebruik ervan beperkt.

Inkapseling van lokale anesthetica in liposomen is een nieuwe methode die de medicijnafgifte verlengt. Het is aangetoond dat het gebruik van multivesiculaire liposomen zorgt voor een langzame en gestage afgifte van lokale anesthetica gedurende enkele dagen na niet-vasculaire toediening. Liposomale bupivacaïne is een nieuwe formulering van bupivacaïne, is ontworpen voor lokale infiltratie van een enkele dosis in de plaats van de operatie en produceert postoperatieve analgesie gedurende maximaal 72-96 uur.

Liposomaal bupivacaïne is momenteel niet goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor perifere zenuwblokkade, maar is goedgekeurd voor infiltratie van een enkele dosis in de plaats van de operatie. In twee retrospectieve studies van patiënten met open thoracotomieën voor long-, pleurale of mediastinale pathologieën is echter aangetoond dat liposomale bupivacaine intercostale zenuwblokkade gepaard gaat met een betere pijnbeheersing en een kortere opnameduur in vergelijking met thoracale epidurale analgesie.

Dit is een enkelblind, gerandomiseerd, prospectief onderzoek waarin pijnbestrijding en postoperatieve resultaten worden vergeleken na intercostale neurale blokkade met liposomale bupivacaïne versus gewone bupivacaïne plus epinefrine tijdens thoracoscopische chirurgische procedures met video-ondersteuning. In aanmerking komende patiënten zijn alle patiënten ouder dan 18 jaar die een video-ondersteunde thoracoscopische longresectie ondergaan in het Massachusetts General Hospital. Zwangere vrouwen, gevangenen, opkomende gevallen, patiënten jonger dan 18 jaar en patiënten met chronische pijn, gedocumenteerd alcohol- of drugsmisbruik en allergieën voor bupivacaïne zullen van dit onderzoek worden uitgesloten.

Het primaire eindpunt is de zelfgerapporteerde pijnscore op een visuele analoge schaal van 0 tot 10 op postoperatieve dag #1. Door gebruik te maken van een gemiddeld verschil in zelfgerapporteerde pijnscores van 1 punt met een standaarddeviatie van 2,5 punten, zou een steekproefomvang van 100 patiënten per groep nodig zijn voor een power (bèta) van 0,8 en een waarschijnlijkheidsniveau (alfa) van 0,05. Alle patiënten zouden worden ingeschreven in het Massachusetts General Hospital.

De video-geassisteerde thoracoscopische operaties en intercostale zenuwblokkade met gewone bupivacaïne plus epinefrine of liposomale bupivacaïne zullen worden uitgevoerd door alle thoraxchirurgen van het Massachusetts General Hospital. In de operatiekamer worden patiënten na inductie van algehele anesthesie in een laterale decubituspositie gepositioneerd, voorbereid en steriel omhuld. Onder thoracoscopische begeleiding wordt een achterste intercostale zenuwblokkade uitgevoerd met liposomaal bupivacaïne (13,3 mg/ml) of 0,5% bupivacaïne met 1% epinefrine. In de groep met liposomaal bupivacaïne wordt een totale dosis van 266 mg liposomaal bupivacaïne (één injectieflacon van 20 ml van 13,3 mg/ml) per patiënt verdund tot een totaal volume van 40 ml met behulp van 20 ml normale zoutoplossing. In de bupivacaïnegroep wordt 20 ml 0,5% bupivacaïne met 1% epinefrine verdund tot een totaal volume van 40 ml met behulp van 20 ml normale zoutoplossing. Van die 40 ml wordt 30 ml gebruikt voor de achterste intercostale zenuwblokkade en wordt 10 ml lokaal in de operatiewond geïnjecteerd.

Als onmiddellijke postoperatieve pijnscores 4/10 of hoger waren, zal een intraveneus, door de patiënt gecontroleerd analgesie-apparaat worden voorzien van hydromorfon 0,2 mg elke 10 minuten of niet-opioïde analgetica indien nodig. Er worden geen verdovende middelen gegeven in de spinale ruimte. Oraal metoclopramide of ondansetron zal naar behoefte worden gegeven om de bijwerkingen van de verdovende middelen te bestrijden.