Liposomal bupivacain til smertekontrol efter thoraxkirurgi.

Smertebehandling er fortsat en primær bekymring for mange patienter efter thoraxkirurgi. Suboptimal analgesi fører til adskillige postoperative komplikationer som nedsatte hjerte-, respiratoriske og gastrointestinale funktioner, flere septiske og tromboemboliske komplikationer, øget forekomst af udvikling af kroniske smertetilstande, øget dødelighed hos højrisikopatienter med flere komorbiditeter og mange andre.

Opioider har en tydelig rolle i den postoperative analgesi. Selvom opioider har positivt påvirket kirurgi i årtier, er de forbundet med en række potentielt alvorlige bivirkninger, herunder langvarig ileus, kvalme, opkastning, centralnervesystem og respirationsdepression, udvikling af hyperalgesi og risiko for afhængighed og misbrug. Disse bivirkninger øger de samlede behandlingsomkostninger for disse patienter og kan potentielt resultere i længere hospitalsophold.

Lokal infiltration og regionale blokke af lokalbedøvelse anvendes i stigende grad under thoraxkirurgiske procedurer som et alternativ til epidural analgesi. Bupivacain bruges i vid udstrækning til interkostale nerveblokke, men dets anvendelighed er begrænset af dets korte virkningsvarighed (<6 timer). Perineurale katetre til kontinuerlig infusion af bupivacain er blevet brugt til at overvinde denne begrænsning, men behovet for dyre pumper og risikoen for betydelige komplikationer forbundet med brugen af ​​katetre (dvs. infektion, septikæmi, intravaskulær migration osv.) har begrænset anvendelsen.

Indkapsling af lokalbedøvelsesmidler i liposomer er en ny metode, som udvider lægemiddellevering. Anvendelsen af ​​multivesikulære liposomer har vist sig at give en langsom og stabil frigivelse af lokalbedøvelsesmidler i flere dage efter ikke-vaskulær administration. Liposomal bupivacaine er en ny formulering af bupivacain, der er designet til en enkeltdosis lokal infiltration i operationsstedet og producerer postkirurgisk analgesi i op til 72-96 timer.

Liposomal bupivacain er i øjeblikket ikke godkendt af U.S. Food and Drug Administration til perifer nerveblok, men er blevet godkendt til enkeltdosis-infiltration i operationsstedet. Det er dog blevet vist i to retrospektive undersøgelser af patienter med åbne thorakotomier for lunge-, pleura- eller mediastinale patologier, at liposomal bupivacain intercostal nerveblokade er forbundet med øget smertekontrol og nedsat længde af hospitalsophold sammenlignet med thorax epidural analgesi.

Dette er et enkeltblindt randomiseret prospektivt forskningsstudie, der sammenligner smertekontrol og postoperative resultater efter interkostal neural blokade med liposomal bupivacain versus almindelig bupivacain plus epinephrin under videoassisteret thorakoskopiske kirurgiske procedurer. Kvalificerede patienter ville være alle patienter i alderen over 18 år, som gennemgår en videoassisteret thorakoskopisk lungeresektion på Massachusetts General Hospital. Gravide kvinder, fanger, akutte tilfælde, patienter under 18 år og patienter med kroniske smerter, dokumenteret alkohol- eller stofmisbrug og allergi over for bupivacain vil blive udelukket fra denne undersøgelse.

Det primære slutpunkt vil være selvrapporteret smertescore på en visuel analog skala fra 0 til 10 på postoperativ dag #1. Ved at bruge en gennemsnitlig forskel i selvrapporterede smertescore på 1 point med en standardafvigelse på 2,5 point ville der være behov for en stikprøvestørrelse på 100 patienter pr. gruppe for en styrke (beta) på 0,8 og sandsynlighedsniveau (alfa) på 0,05. Alle patienter ville blive indskrevet på Massachusetts General Hospital.

De videoassisterede thorakoskopiske operationer og interkostal nerveblokade med almindelig bupivacain plus epinephrin eller liposomal bupivacain vil blive udført af alle thoraxkirurger på Massachusetts General Hospital. På operationsstuen vil patienter efter induktion af generel anæstesi blive placeret i en lateral decubitusposition, forberedt og draperet på en steril måde. Under thorakoskopisk vejledning vil der blive udført en posterior intercostal nerveblok med liposomal bupivacain (13,3 mg/ml) eller 0,5 % bupivacain med 1 % adrenalin. I den liposomale bupivacain-gruppe vil en samlet dosis på 266 mg liposomal bupivacain (et 20 ml hætteglas på 13,3 mg/ml) pr. patient blive fortyndet til et samlet volumen på 40 ml med 20 ml normalt saltvand. I bupivacaingruppen fortyndes 20 ml 0,5 % bupivacain med 1 % epinephrin til et samlet volumen på 40 ml med 20 ml normalt saltvand. Af disse 40 ml vil 30 ml blive brugt til den posteriore intercostal nerveblok og 10 ml vil blive injiceret lokalt i operationssårene.

Hvis umiddelbare postoperative smertescore blev vurderet til 4/10 eller derover, vil et intravenøst ​​patientstyret analgesiapparat blive forsynet med hydromorfon 0,2 mg hvert 10. minut eller nonopioid analgetika efter behov. Der vil ikke blive givet narkotiske stoffer i spinalrummet. Oral metoclopramid eller ondansetron vil blive givet efter behov for at bekæmpe bivirkningerne af narkotika.