胸部手術後の疼痛管理のためのリポソームブピバカイン。

痛みの管理は、胸部手術後の多くの患者にとって依然として最大の関心事です。 最適以下の鎮痛は、心臓、呼吸器、胃腸機能の低下、敗血症や血栓塞栓性合併症の増加、慢性疼痛状態の発症率の増加、複数の併存疾患を有する高リスク患者の死亡率の増加など、数多くの術後合併症を引き起こします。

オピオイドは術後の鎮痛において明確な役割を果たします。 オピオイドは何十年にもわたって手術にプラスの影響を与えてきましたが、長期にわたる腸閉塞、吐き気、嘔吐、中枢神経系と呼吸抑制、痛覚過敏の発症、依存症や乱用のリスクなど、多くの重篤な副作用を引き起こす可能性があります。 これらの副作用により、患者の治療費全体が増加し、入院期間が長くなる可能性があります。

局所麻酔薬の局所浸潤および局所ブロックは、硬膜外鎮痛の代替として胸部外科手術中に利用されることが増えています。 ブピバカインは肋間神経ブロックに広く使用されていますが、作用時間が短い（6 時間未満）ため、その有用性は限られています。 この制限を克服するために、ブピバカインの持続注入用の神経周囲カテーテルが使用されてきましたが、高価なポンプが必要であり、カテーテルの使用に伴う重大な合併症のリスクがあります。 感染症、敗血症、血管内移動など）により、その使用は制限されています。

局所麻酔薬をリポソームにカプセル化することは、薬物送達を延長する新しい方法です。 多小胞リポソームを使用すると、非血管投与後数日間、局所麻酔薬がゆっくりと安定して放出されることが示されています。 リポソームブピバカインはブピバカインの新規処方であり、手術部位への単回投与の局所浸潤用に設計されており、最長 72 ～ 96 時間術後の鎮痛をもたらします。

リポソームブピバカインは現在、末梢神経ブロックについては米国食品医薬品局によって認可されていないが、手術部位への単回投与の浸潤については認可されている。 しかし、肺、胸膜、または縦隔の病状のために開胸手術を受けた患者を対象とした2件の遡及研究では、リポソームブピバカイン肋間神経遮断薬は胸部硬膜外鎮痛法と比較して疼痛コントロールの向上と入院期間の短縮に関連していることが示されている。

これは、ビデオ支援胸腔鏡手術中、リポソームブピバカインによる肋間神経遮断と単純ブピバカイン＋エピネフリンによる肋間神経遮断後の疼痛コントロールと術後転帰を比較する単盲検ランダム化前向き研究研究である。 適格な患者は、マサチューセッツ総合病院でビデオ支援による胸腔鏡による肺切除術を受ける 18 歳以上のすべての患者です。 妊婦、囚人、救急患者、18歳未満の患者、慢性疼痛、アルコールまたは薬物乱用の記録がある患者、ブピバカインに対するアレルギーのある患者は、この研究から除外される。

主要評価項目は、術後 1 日目の 0 から 10 までの視覚的アナログスケールでの自己申告の疼痛スコアとなります。 自己申告による疼痛スコアの平均差が 1 ポイント、標準偏差が 2.5 ポイントであることを利用すると、検出力 (ベータ) が 0.8、確率レベル (アルファ) が 0.05 の場合、グループあたり 100 人の患者のサンプル サイズが必要になります。 すべての患者はマサチューセッツ総合病院に登録されることになります。

ビデオ支援による胸腔鏡手術と、単純ブピバカインとエピネフリンまたはリポソームブピバカインによる肋間神経遮断は、マサチューセッツ総合病院の全胸部外科医によって行われる。 手術室では、全身麻酔導入後、患者は側臥位に配置され、準備が整い、無菌状態でドレープがかけられます。 胸腔鏡誘導下で、リポソームブピバカイン（13.3 mg/ml）または1％エピネフリンを含む0.5％ブピバカインを用いて後肋間神経ブロックを実施します。 リポソームブピバカイン群では、患者当たり総用量266mgのリポソームブピバカイン(13.3mg/mlの20mlバイアル1本)を、20mlの生理食塩水を用いて総量40mlに希釈する。 ブピバカイン群では、1％エピネフリンを含む20mlの0.5％ブピバカインを、20mlの生理食塩水を用いて総量40mlに希釈する。 それらの 40 ml のうち、30 ml は後肋間神経ブロックに使用され、10 ml は手術創に局所注射されます。

術直後の疼痛スコアが 4/10 以上と評価された場合、静脈内患者制御鎮痛装置に、10 分ごとにヒドロモルホン 0.2 mg が投与されるか、必要に応じて非オピオイド鎮痛薬が投与されます。 脊髄腔内に麻薬は投与されません。 麻薬の副作用に対処するために、必要に応じて経口メトクロプラミドまたはオンダンセトロンが投与されます。