Lipozomální bupivakain pro kontrolu bolesti po hrudní chirurgii.

Léčba bolesti zůstává hlavním zájmem mnoha pacientů po hrudní chirurgii. Suboptimální analgezie vede k četným pooperačním komplikacím, jako jsou snížené srdeční, respirační a gastrointestinální funkce, septické a tromboembolické komplikace, zvýšený výskyt rozvíjejících se chronických bolestivých stavů, zvýšená mortalita u vysoce rizikových pacientů s mnohočetnými komorbiditami a mnoho dalších.

Opioidy mají výraznou roli v pooperační analgezii. Ačkoli opioidy pozitivně ovlivňují chirurgii po celá desetiletí, jsou spojeny s řadou potenciálně závažných vedlejších účinků včetně prodlouženého ileu, nevolnosti, zvracení, centrálního nervového systému a respirační deprese, rozvoje hyperalgezie a rizika závislosti a zneužívání. Tyto nežádoucí účinky zvyšují celkové náklady na léčbu těchto pacientů a mohou potenciálně vést k delší hospitalizaci.

Lokální infiltrace a regionální bloky lokálních anestetik jsou stále častěji využívány při výkonech hrudní chirurgie jako alternativa k epidurální analgezii. Bupivakain je široce používán pro blokády mezižeberních nervů, ale jeho užitečnost je omezena krátkou dobou účinku (< 6 hodin). K překonání tohoto omezení byly použity perineurální katétry pro kontinuální infuzi bupivakainu, ale potřeba drahých pump a riziko významných komplikací spojených s používáním katétrů (tj. infekce, septikémie, intravaskulární migrace atd.) omezuje jeho použití.

Zapouzdření lokálních anestetik do lipozomů je nová metoda, která rozšiřuje podávání léčiv. Ukázalo se, že použití multivezikulárních lipozomů poskytuje pomalé a stabilní uvolňování lokálních anestetik po několik dní po nevaskulárním podání. Liposomální bupivakain je nový přípravek bupivakainu, je určen pro jednorázovou lokální infiltraci do místa chirurgického zákroku a vytváří pooperační analgezii po dobu až 72-96 hodin.

Lipozomální bupivakain není v současné době licencován Úřadem pro potraviny a léčiva USA pro blokádu periferních nervů, ale byl schválen pro infiltraci jedné dávky do místa chirurgického zákroku. Ve dvou retrospektivních studiích u pacientů s otevřenou torakotomií pro plicní, pleurální nebo mediastinální patologii však bylo prokázáno, že blokáda mezižeberního nervu liposomálním bupivakainem je spojena se zvýšenou kontrolou bolesti a zkrácením doby hospitalizace ve srovnání s hrudní epidurální analgezií.

Toto je jednoduše zaslepená randomizovaná prospektivní výzkumná studie srovnávající kontrolu bolesti a pooperační výsledky po interkostální nervové blokádě s lipozomálním bupivakainem versus prostý bupivakain plus adrenalin během videoasistovaných torakoskopických chirurgických zákroků. Způsobilými pacienty by byli všichni pacienti starší 18 let, kteří podstoupí torakoskopickou resekci plic s pomocí videa v Massachusetts General Hospital. Z této studie budou vyloučeni těhotné ženy, vězni, naléhavé případy, pacienti do 18 let a pacienti s chronickou bolestí, prokázaným zneužíváním alkoholu nebo drog a alergií na bupivakain.

Primárním koncovým bodem bude skóre bolesti na základě vizuální analogové stupnice od 0 do 10 v pooperační den #1. Využitím průměrného rozdílu v self-reported skóre bolesti 1 bod se směrodatnou odchylkou 2,5 bodu by velikost vzorku 100 pacientů na skupinu byla potřebná pro sílu (beta) 0,8 a úroveň pravděpodobnosti (alfa) 0,05. Všichni pacienti by byli zapsáni v Massachusetts General Hospital.

Videoasistované torakoskopické operace a blokádu mezižeberních nervů obyčejným bupivakainem plus adrenalinem nebo lipozomálním bupivakainem budou provádět všichni hrudní chirurgové v Massachusetts General Hospital. Na operačním sále po úvodu do celkové anestezie budou pacienti uloženi do laterální dekubitální polohy, sterilně připraveni a zakrytí. Pod torakoskopickým vedením bude provedena blokáda zadního mezižeberního nervu s lipozomálním bupivakainem (13,3 mg/ml) nebo 0,5% bupivakainem s 1% epinefrinem. Ve skupině s lipozomálním bupivakainem bude celková dávka 266 mg lipozomálního bupivakainu (jedna 20ml lahvička s 13,3 mg/ml) na pacienta naředěna na celkový objem 40 ml pomocí 20 ml fyziologického roztoku. Ve skupině s bupivakainem se 20 ml 0,5% bupivakainu s 1% adrenalinem zředí na celkový objem 40 ml pomocí 20 ml normálního fyziologického roztoku. Z těchto 40 ml se 30 ml použije na blokádu zadního mezižeberního nervu a 10 ml se aplikuje lokálně do operačních ran.

Pokud bylo skóre okamžité pooperační bolesti hodnoceno 4/10 nebo vyšší, bude poskytnut intravenózní pacientem kontrolovaný analgetický přístroj s hydromorfonem 0,2 mg každých 10 minut nebo podle potřeby s neopioidními analgetiky. Do páteřního prostoru nebudou podávána žádná narkotika. Perorální metoklopramid nebo ondansetron budou podávány podle potřeby k potlačení vedlejších účinků narkotik.