Bupivacaina liposomiale per il controllo del dolore dopo chirurgia toracica.

La gestione del dolore rimane una preoccupazione primaria per molti pazienti sottoposti a chirurgia toracica. L'analgesia subottimale porta a numerose complicanze postoperatorie come funzioni cardiache, respiratorie e gastrointestinali ridotte, più complicanze settiche e tromboemboliche, aumento dell'incidenza di sviluppare stati di dolore cronico, aumento della mortalità nei pazienti ad alto rischio con più comorbilità e molti altri.

Gli oppioidi hanno un ruolo distinto nell'analgesia postoperatoria. Sebbene gli oppioidi abbiano influenzato positivamente la chirurgia per decenni, sono associati a una serie di effetti collaterali potenzialmente gravi tra cui ileo prolungato, nausea, vomito, sistema nervoso centrale e depressione respiratoria, sviluppo di iperalgesia e rischio di dipendenza e abuso. Questi effetti avversi aumentano il costo complessivo del trattamento per questi pazienti e possono potenzialmente comportare degenze ospedaliere più lunghe.

L'infiltrazione locale ei blocchi regionali di anestetici locali sono sempre più utilizzati durante le procedure di chirurgia toracica come alternativa all'analgesia epidurale. La bupivacaina è ampiamente utilizzata per i blocchi nervosi intercostali, ma la sua utilità è limitata dalla sua breve durata d'azione (<6 ore). I cateteri perineurali per l'infusione continua di bupivacaina sono stati utilizzati per superare questa limitazione, ma la necessità di pompe costose e il rischio di complicanze significative associate all'uso di cateteri (ad es. infezione, setticemia, migrazione intravascolare ecc.) ne ha limitato l'uso.

L'incapsulamento di anestetici locali nei liposomi è un nuovo metodo che estende la somministrazione di farmaci. È stato dimostrato che l'uso di liposomi multivescicolari fornisce un rilascio lento e costante di anestetici locali per diversi giorni dopo la somministrazione non vascolare. La bupivacaina liposomiale è un nuovo formulario di bupivacaina, è progettato per un'infiltrazione locale a dose singola nel sito chirurgico e produce analgesia postoperatoria fino a 72-96 ore.

La bupivacaina liposomiale non è attualmente autorizzata dalla Food and Drug Administration statunitense per il blocco dei nervi periferici, ma è stata approvata per l'infiltrazione in dose singola nel sito chirurgico. Tuttavia, è stato dimostrato in due studi retrospettivi su pazienti con toracotomie aperte per patologie polmonari, pleuriche o mediastiniche che il blocco del nervo intercostale con bupivacaina liposomiale è associato a un maggiore controllo del dolore e a una riduzione della durata della degenza ospedaliera rispetto all'analgesia epidurale toracica.

Questo è uno studio di ricerca prospettico randomizzato in singolo cieco che confronta il controllo del dolore e gli esiti postoperatori a seguito di blocco neurale intercostale con bupivacaina liposomiale rispetto a semplice bupivacaina più epinefrina durante procedure chirurgiche toracoscopiche video-assistite. I pazienti idonei sarebbero tutti i pazienti di età superiore ai 18 anni sottoposti a resezione polmonare toracoscopica video-assistita presso il Massachusetts General Hospital. Saranno esclusi da questo studio donne incinte, detenuti, casi emergenti, pazienti sotto i 18 anni e pazienti con dolore cronico, abuso documentato di alcol o droghe e allergie alla bupivacaina.

L'endpoint primario sarà il punteggio del dolore auto-riferito su una scala analogica visiva da 0 a 10 al giorno postoperatorio n. Utilizzando una differenza media nei punteggi del dolore auto-riportati di 1 punto con una deviazione standard di 2,5 punti, sarebbe necessaria una dimensione del campione di 100 pazienti per gruppo per una potenza (beta) di 0,8 e un livello di probabilità (alfa) di 0,05. Tutti i pazienti sarebbero stati arruolati presso il Massachusetts General Hospital.

Gli interventi toracoscopici video-assistiti e il blocco del nervo intercostale con bupivacaina semplice più epinefrina o bupivacaina liposomiale saranno eseguiti da tutti i chirurghi toracici del Massachusetts General Hospital. In sala operatoria dopo l'induzione dell'anestesia generale i pazienti saranno posizionati in decubito laterale, preparati e drappeggiati in modo sterile. Sotto guida toracoscopica, verrà eseguito un blocco del nervo intercostale posteriore con bupivacaina liposomiale (13,3 mg/ml) o bupivacaina allo 0,5% con epinefrina all'1%. Nel gruppo bupivacaina liposomiale, una dose totale di 266 mg di bupivacaina liposomiale (un flaconcino da 20 ml di 13,3 mg/ml) per paziente sarà diluita a un volume totale di 40 ml utilizzando 20 ml di soluzione fisiologica normale. Nel gruppo bupivacaina 20 ml di bupivacaina allo 0,5% con epinefrina all'1% saranno diluiti ad un volume totale di 40 ml utilizzando 20 ml di soluzione fisiologica. Di questi 40 ml, 30 ml verranno utilizzati per il blocco del nervo intercostale posteriore e 10 ml verranno iniettati localmente nelle ferite chirurgiche.

Se i punteggi del dolore postoperatorio immediato sono stati valutati 4/10 o superiori, verrà fornito un dispositivo di analgesia controllata dal paziente per via endovenosa con idromorfone 0,2 mg ogni 10 minuti o analgesici non oppioidi secondo necessità. Nessun narcotico verrà somministrato nello spazio spinale. Metoclopramide orale o ondansetron saranno somministrati secondo necessità per combattere gli effetti collaterali dei narcotici.