Bupivacaïne liposomale pour le contrôle de la douleur après une chirurgie thoracique.

La gestion de la douleur reste une préoccupation majeure pour de nombreux patients après une chirurgie thoracique. Une analgésie sous-optimale entraîne de nombreuses complications postopératoires telles que des fonctions cardiaques, respiratoires et gastro-intestinales réduites, davantage de complications septiques et thromboemboliques, une incidence accrue de développer des états de douleur chronique, une mortalité accrue chez les patients à haut risque présentant de multiples comorbidités, et bien d'autres.

Les opioïdes ont un rôle distinct dans l'analgésie postopératoire. Bien que les opioïdes aient un effet positif sur la chirurgie depuis des décennies, ils sont associés à un certain nombre d'effets secondaires potentiellement graves, notamment un iléus prolongé, des nausées, des vomissements, une dépression du système nerveux central et respiratoire, le développement d'une hyperalgésie et le risque de dépendance et d'abus. Ces effets indésirables augmentent le coût global du traitement pour ces patients et peuvent potentiellement entraîner des séjours hospitaliers plus longs.

L'infiltration locale et les blocs régionaux d'anesthésiques locaux sont de plus en plus utilisés lors des procédures de chirurgie thoracique comme alternative à l'analgésie péridurale. La bupivacaïne est largement utilisée pour les blocs nerveux intercostaux mais son utilité est limitée par sa courte durée d'action (< 6 heures). Des cathéters périneuraux pour perfusion continue de bupivacaïne ont été utilisés pour surmonter cette limitation, mais le besoin de pompes coûteuses et le risque de complications importantes associées à l'utilisation de cathéters (c. infection, septicémie, migration intravasculaire, etc.) a limité son utilisation.

L'encapsulation d'anesthésiques locaux dans des liposomes est une nouvelle méthode qui étend l'administration de médicaments. L'utilisation de liposomes multivésiculaires s'est avérée fournir une libération lente et régulière d'anesthésiques locaux pendant plusieurs jours après l'administration non vasculaire. La bupivacaïne liposomale est un nouveau formulaire de bupivacaïne, est conçue pour une infiltration locale à dose unique dans le site chirurgical et produit une analgésie post-chirurgicale jusqu'à 72-96 heures.

La bupivacaïne liposomale n'est actuellement pas autorisée par la Food and Drug Administration des États-Unis pour le bloc nerveux périphérique, mais a été approuvée pour l'infiltration à dose unique dans le site chirurgical. Cependant, il a été montré dans deux études rétrospectives de patients ayant des thoracotomies ouvertes pour des pathologies pulmonaires, pleurales ou médiastinales que le blocage des nerfs intercostaux par bupivacaïne liposomale est associé à un contrôle accru de la douleur et à une diminution de la durée d'hospitalisation par rapport à l'analgésie péridurale thoracique.

Il s'agit d'une étude de recherche prospective randomisée en simple aveugle comparant le contrôle de la douleur et les résultats postopératoires après un blocage neural intercostal avec de la bupivacaïne liposomale par rapport à de la bupivacaïne ordinaire plus de l'épinéphrine au cours d'interventions chirurgicales thoracoscopiques assistées par vidéo. Les patients éligibles seraient tous les patients âgés de plus de 18 ans qui subissent une résection pulmonaire thoracoscopique assistée par vidéo au Massachusetts General Hospital. Les femmes enceintes, les détenus, les cas émergents, les patients de moins de 18 ans et les patients souffrant de douleurs chroniques, d'abus documentés d'alcool ou de drogues et d'allergies à la bupivacaïne seront exclus de cette étude.

Le critère d'évaluation principal sera le score de douleur autodéclaré sur une échelle visuelle analogique de 0 à 10 au jour postopératoire #1. En utilisant une différence moyenne des scores de douleur autodéclarés de 1 point avec un écart type de 2,5 points, une taille d'échantillon de 100 patients par groupe serait nécessaire pour une puissance (bêta) de 0,8 et un niveau de probabilité (alpha) de 0,05. Tous les patients seraient inscrits au Massachusetts General Hospital.

Les chirurgies thoracoscopiques assistées par vidéo et le blocage des nerfs intercostaux avec de la bupivacaïne simple plus de l'épinéphrine ou de la bupivacaïne liposomale seront effectués par tous les chirurgiens thoraciques du Massachusetts General Hospital. Dans la salle d'opération, après l'induction de l'anesthésie générale, les patients seront placés en décubitus latéral, préparés et drapés de manière stérile. Sous guidage thoracoscopique, un bloc nerveux intercostal postérieur sera réalisé avec de la bupivacaïne liposomale (13,3 mg/ml) ou de la bupivacaïne à 0,5 % avec de l'épinéphrine à 1 %. Dans le groupe bupivacaïne liposomale, une dose totale de 266 mg de bupivacaïne liposomale (un flacon de 20 ml de 13,3 mg/ml) par patient sera diluée à un volume total de 40 ml à l'aide de 20 ml de solution saline normale. Dans le groupe bupivacaïne, 20 ml de bupivacaïne à 0,5 % avec de l'épinéphrine à 1 % seront dilués à un volume total de 40 ml en utilisant 20 ml de solution saline normale. De ces 40 ml, 30 ml seront utilisés pour le bloc nerveux intercostal postérieur et 10 ml seront injectés localement dans les plaies chirurgicales.

Si les scores de douleur postopératoire immédiats étaient évalués à 4/10 ou plus, un dispositif d'analgésie contrôlé par le patient intraveineux sera fourni avec de l'hydromorphone 0,2 mg toutes les 10 minutes ou des analgésiques non opioïdes au besoin. Aucun narcotique ne sera administré dans l'espace vertébral. Le métoclopramide ou l'ondansétron par voie orale seront administrés au besoin pour combattre les effets secondaires des narcotiques.