Jämförelse av Remifentanil som enda medel eller i kombination med midazolam kontra fentanyl/midazolam under sedering för koloskopi

En prospektiv randomiserad jämförande studie för att utvärdera användningen av Remifentanil som enda medel eller i kombination med midazolam kontra fentanyl/midazolam under sedering för koloskopi.

Bakgrund:

Granskningar av patientupplevelser och studier om kvalitetsförbättring för koloskopi har visat att ökad sederingstillförsel resulterar i långvarig förbättring av koloskopikvalitetsindikatorer. Men djup sedering i NORA ambulatoriska miljöer har förknippats med ökade sederingsrelaterade risker och ökar kostnaderna för vårdgivare. Sedation kan fördröja utskrivning av patienter eller orsaka utskrivning av patienter med tidig kognitiv funktionsnedsättning som kontraindikerar komplexa aktiviteter i det dagliga livet. Sökandet pågår fortfarande efter ett idealiskt läkemedel som ger optimala driftsförhållanden med minimal postoperativ kognitiv försämring.

Remifentanil är ett ultrakort, mycket potent narkotikum, som elimineras av plasma- och vävnadsesteraser. Det finns nyligen intresse för användning av Remifentanil i endoskopiska enheter eftersom det kan ha fördelar jämfört med andra läkemedel på grund av dess djupa smärtstillande effekter, snabba insättande och offset-tid och snabba titrering till den individuella patientens behov och intermittent smärta under koloskopi. Det finns några studier som tyder på att den analgosering (intensiv smärtlindring utan medvetslöshet) som kan uppnås med remifentanil är ett giltigt alternativ till de nuvarande sedo-analgesiteknikerna som används för koloskopisk sedering.

Ackcaboy ZN genomförde en prospektiv randomiserad studie för att testa hypotesen att kontinuerlig infusion av lågdos remifentanil (0,05 mcg/kg/min) kontinuerlig och bolusinjektion - i kombination med 2 mg midazolam, kan ge effektiv smärtlindring, sedering, amnesi, patientkomfort och stabil återhämtningsprofil utan andningsdepression jämfört med Propofol-infusion under koloskopi.

Efter Moermans hypotes: "Om smärta är den avgörande punkten, varför behöver vi sedering?", har användningen av remifentanil som enda medel för koloskopi undersökts och jämförts med det lugnande schemat för midazolam plus petidin. Remifentanil visade sig ge tillräcklig smärtlindring med bättre hemodynamisk stabilitet, mindre andningsdepression och signifikant snabbare återhämtning och utskrivning från sjukhus än måttlig sedering med midazolam och petidin. Midazolam-Fentanyl- och Midazolam-Remifentanyl-tekniker har jämförts för endoskopisk retrograd kolangio-pankreatografi, en annan smärtsam endoskopisk procedur, och det sågs tydliga fördelar i midazolam-remifentanilgruppen vad gäller sedering och patienttillfredsställelse. Användning av remifentanil är dock inte utbredd och används endast av narkosläkare.

Det finns utrymme att genomföra ytterligare studier för att fastställa om det finns en verklig fördel med att använda remifentanil som enda medel eller i kombination med midazolam, jämfört med standardtekniken för midazolam/fentanyl som används i endoskopienheter.

Denna kontrollerade randomiserade kliniska studie är planerad för att utvärdera om Remifentanil som enda medel eller i kombination med Midazolam ger en säker och effektiv sedering för koloskopi jämfört med den nuvarande tekniken med midazolam och fentanyl som används av de flesta endoskopister.

1. Problembeskrivning Koloskopi är en beprövad metod för screening av tarmcancer och upplevs ofta som ett smärtsamt ingrepp. De är de vanligaste endoskopiska ingreppen. Att motivera patienter att delta i koloskopiscreening fortsätter dock att vara en utmaning eftersom det är förknippat med betydande ångest och smärta. Dessutom klagar patienter över störningar av normala aktiviteter genom tarmförberedelser och baksmällaeffekter från sedering och behov av eskort efter ingreppet. Sedationsprotokollet följs av endoskopisterna själva med en sjuksköterska som övervakar fallet. Räddning från extrem sedering eller agitation är inte ovanligt. Idealisk sedering bör vara potent och lätt att titreras, vara adekvat och säker för det smärtsamma ingreppet men ändå ha en snabb återhämtning för en tidig utskrivning eftersom dessa procedurer vanligtvis görs i en ambulatorisk miljö.

Remifentanyl är ett relativt nytt läkemedel som har använts i endoskopiska sviter med viss fördel. Det finns utrymme att genomföra ytterligare studier för att fastställa om det finns en verklig fördel med att använda remifentanil som enda medel eller i kombination med midazolam, jämfört med standardtekniken midazolam/fentanyl.

Betydelsen av problemet

Koloskopi är en av de vanligaste polikliniska procedurerna för diagnos och behandling av störningar i nedre mag-tarmkanalen, vanligtvis utförd under måttlig sedering i ambulatorisk miljö. Eftersom smärta och vasovagala reaktioner är vanliga under proceduren är det absolut nödvändigt att administrera sedering och smärtlindring. Sederingstekniker måste garantera patienters komfort och säkerhet, och samtidigt möjliggöra en snabb omsättning av patienter. Ett anestesimedel med snabbt insättande och offset av verkan, och bekväm titrering av anestesi/analgetikums djup samt snabb återhämtning för att möjliggöra utsläpp från endoskopienheten så snart som möjligt skulle vara idealiskt.

Det finns nyligen intresse för användning av Remifentanil i endoskopiska enheter eftersom det kan ha fördelar jämfört med andra läkemedel på grund av dess djupa smärtstillande effekter, snabba insättande och offset-tid och snabba titrering till den individuella patientens behov och intermittent smärta under koloskopi. Remifentanil visade sig ge tillräcklig smärtlindring med bättre hemodynamisk stabilitet, mindre andningsdepression och signifikant snabbare återhämtning och utskrivning från sjukhus än måttlig sedering i några preliminära studier.

Mål för studien:

Generellt mål:

Studien planerar att undersöka om Remifentanil i sig självt som enda medel eller i kombination med Midazolam ger en säker och effektiv sedering för koloskopi jämfört med den nuvarande tekniken med midazolam och fentanyl som används av endoskopister.

Specifikt mål:

• Huruvida remifentanyl som enda medel var effektivt och säkert för koloskopier, eller om det kombinerades med midazolam gav några fördelar jämfört med den enda remifentanyl- eller standardmetoden för midazolamfentanyl.
• Effektiviteten kommer att bedömas av antalet patienter som klagade på smärta under ingreppet, antalet patienter som inte samarbetade under tekniken och var tvungna att ges Propofol för att omvandla det till ett allmänt narkos.
• Säkerheten kommer att bedömas av eventuella signifikanta hemodynamiska eller respiratoriska förändringar och förändringar i sederingsnivån i de olika studiegrupperna.
• Fördelar med minskad återhämtningstid kommer att noteras från tiden till full återhämtning efter sederingsprocedur.
• Patienternas och endoskopistens tillfredsställelsepoäng kommer att registreras för att se eventuella skillnader i de tre grupperna.

Metod:

Efter ett godkännande av etikkommittén kommer 90 patienter som genomgår koloskopi under måttlig sedering i en ambulatorisk miljö på Awali Hospital att inkluderas i studien som uppfyller inklusions-/exkluderingskriterierna. Informerat samtycke kommer att tas preoperativt och de kommer att fördelas slumpmässigt i tre grupper enligt följande:

Grupp 1 - Patienterna kommer att få Midazolam och Fentanyl.

Grupp 2 - Patienterna kommer att få midazolam och remifentanil

Grupp 3 - Patienterna kommer att få Remifentanil som enda läkemedel

Studieämnen: Inklusions- och exkluderingskriterier för studieämnena.

Design: Prospektiv, randomiserad kontrollerad klinisk prövning

Provstorlek: 90 patienter kommer att väljas ut för studien och delas slumpmässigt in i tre grupper om 30 vardera.

Provtagningsteknik: Alla patienter som ska genomgå koloskopi under måttlig sedering och som uppfyller inklusions- och uteslutningskriterierna och som samtycker till att ingå i studiegruppen med ett informerat samtycke kommer att delas slumpmässigt in i de tre grupperna om 30 vardera.

Randomisering kommer att göras genom att göra identiska vikta lappar av de tre grupperna och genom att slumpmässigt plocka upp en lapp preoperativt på procedurens morgon för varje patient.

Tidsram för studien. Studien kommer att göras prospektivt när den har godkänts av etikkommittén och registrerats som en prospektiv klinisk prövning i registret

Datainsamlingsmetoder, instrument som används och mätningar: Beskriv de instrument som ska användas för datainsamling (enkät, observationsregistreringsformulär, etc.)

Studieprotokoll:

Patienter som genomgår elektiv koloskopi och som uppfyller inklusionskriterierna kommer att slumpmässigt fördelas till de 3 grupperna efter att ha tagit ett informerat samtycke. Alla koloskopier kommer att utföras av två endoskopister från Awali Hospital som verkar arbeta på ett mycket liknande sätt för kolonendoskopi.

Vid ankomst till endoskopirummet kommer en IV-tillgång att upprättas. Kompletterande syre 3 L/min kommer att ges genom både näsborrarna och munnen av en specialdesignad mask som kan övervaka sluttidal CO2-nivån. De basala värdena för icke-invasivt blodtryck (NIBP), perifer syremättnad (SpO2), hjärtfrekvens (HR), andningsfrekvens (RR) och sluttidal CO2-nivå (ETCO2) kommer att noteras.

Två minuter före koloskopiproceduren kommer en bolus av midazolam 0,03 mg/kg och 1,5 mikrogram/kg fentanyl att ges intravenöst under 60 sekunder i grupp 1. 0,5 mg midazolam intravenöst kan ges varannan minut tills patienten är tillräckligt sederad ( sover men upphetsad när du ringer). Koloskopin kan börja vid denna slutpunkt. Ökning av 0,5 mcg/kg fentanyl kommer att ges om patienten klagar på smärta, vilket kan upprepas var 5:e minut om det finns ihållande smärta. Patienten i grupp 2 Målstyrd infusion av remifentanil till 3,0 ng/ml kommer att påbörjas 2 minuter före proceduren. Patienten kommer sedan att ges samma doser av midazolam i steg om 0,5 mg tills den är tillräckligt sövd (sover men är upphetsad på verbalt kommando). Under koloskopi kan dosen av remifentanil ökas med 0,5 ng/ml om patienten klagade över smärta upp till 4,0 ng/ml. Grupp 3-patienten kommer endast att få Remifentanil i samma doser som ges i grupp 2. Under proceduren om smärtan är överdriven och ihållande trots att respektive dos ökat enligt ordination i varje grupp, eller orsakar förlust av patientens samarbete och störande Vid utförandet av proceduren kommer patienterna att ges en sömndos av Inj Propofol och ytterligare anestesivård vid behov kommer att tillhandahållas för detsamma.

De hemodynamiska parametrarna (NIBP, HR), RR, SPO2, Sedation Scare (Ramsay) och ETCO2 kommer att mätas 1 och 3 minuter efter läkemedelsdosen och sedan var 5:e minut till slutet av proceduren. Efter proceduren kommer patienterna att flyttas till återhämtning och samma parametrar kommer att fortsätta att mätas var 5:e minut fram till utskrivningen från den 30 minuters vistelse i uppvakningsrummet. Smärtvärdering kommer att göras av ett visuellt analogt smärtresultat (VAS) (0- minimum till 100 mm- Maximal smärta) precis efter att ha passerat scopet, under scopet, precis efter avslutad koloskopi och vid utskrivningen från återhämtningsenheten.

Total mängd läkemedel som konsumeras, varaktighet av koloskopin, förekomst av biverkningar (desaturering

Patientnöjdhet kommer att noteras vid utskrivningen från avdelningen

Primära resultatmått:

• Återhämtningstiden Patienten kommer att anses vara återställd om och när de uppnår Aldrete-poängen 10. Aldrete-poäng kommer att göras var 5:e minut efter avslutad koloskopi upp till 30 minuter eller tills en Aldrete-poäng på 10/10 uppnåtts.

Aldrete poäng

• Andning: Kan ta djupa andetag och hosta = 2, Dyspné/grunt andning = 1, Apné = 0
• O2-mättnad: Bibehåller > 92 % på rumsluften =2, Behöver O2-inandning för att bibehålla O2-mättnad > 90 % =1 , O2-mättnad < 90 % även med extra syre =0
• Medvetande: Helt vaken= 2, Upphetsad vid samtal = 1, Svarar inte = 0
• Cirkulation: BP +/- 20 mm Hg preop =2, BP +/- 20-50 mm Hg preop =1, BP +/- 50 mm Hg preop =0
• Aktivitet: Kan röra 4 extremiteter = 2, Kan röra 2 extremiteter = 1, Kan röra 0 extremiteter 0
• Deltagarna antas känna frekvent smärta, under och efter koloskopi. • Patienter låter "Ah" när de känner smärta under koloskopi skulle tas som ett mått: om en patient låter "Ah" > 6 gånger, antogs patienten känna frekvent smärta. Kommer att betygsättas som 0 ingen smärta ,1 om han klagar på smärta eller 2 om han säger Ah eller klagar på smärta ofta, det vill säga mer än 6 gånger.
• Patientens nödscore var 5:e minut till slutet av koloskopin. Patienternas nöd som minimal, mild måttlig eller svår nöd.
• Antal patienter i varje grupp som var tvungna att få propofol på grund av förlust av samarbete

Sekundära resultatmått:

• Endoskopist Satisfaction. Tidsram: 5 min efter koloskopin. Endoskopistens tillfredsställelse efter koloskopi i visuell analog skala 100 mm
• Förekomst av patientens återkallelse. Testade efter koloskopi innan utskrivning från sjukhuset. Antalet patienter som återkallade instruktioner och förklaringar som gavs under koloskopi kommer att noteras och om det fanns några obehag relaterade till återkallelsen eller medvetenheten.
• Patientnöjdhet. Kommer att testas på en numerisk skala från 0 (inte nöjd alls) till 10 (helt nöjd) vid utskrivningstillfället från sjukhuset.
• Biverkningar noterade i varje grupp till exempel överdriven sedering, illamående, kräkningar, klåda, andningsdepression eller apné.

Data kommer att analyseras statistiskt för att komma fram till en slutsats om huruvida remifentanyl som enda medel var effektivt för koloskopier, eller om det kombinerades med midazolam gav några fördelar jämfört med den enda remifentanyl- eller standardmetoden för midazolamfentanyl.

Implikationer av studieresultaten för befolkningens hälsa och hälsosystempolitik i Awali Hospital och Bahrain: