Vergleich von Remifentanil als alleinigem Wirkstoff oder in Kombination mit Midazolam vs. Fentanyl/Midazolam während der Sedierung zur Koloskopie

Eine prospektive randomisierte Vergleichsstudie zur Bewertung der Verwendung von Remifentanil als alleinigem Wirkstoff oder in Kombination mit Midazolam versus Fentanyl/Midazolam während der Sedierung für die Koloskopie.

Hintergrund:

Audits von Patientenerfahrungen und Studien zur Qualitätsverbesserung bei der Koloskopie haben gezeigt, dass eine verstärkte Sedierung zu einer dauerhaften Verbesserung der Qualitätsindikatoren der Koloskopie führt. Eine tiefe Sedierung in ambulanten NORA-Umgebungen wurde jedoch mit erhöhten Sedierungsrisiken in Verbindung gebracht und erhöht die Kosten für Gesundheitsdienstleister. Die Sedierung kann die Entlassung von Patienten verzögern oder die Entlassung von Patienten mit früher kognitiver Beeinträchtigung bewirken, die für komplexe Aktivitäten des täglichen Lebens kontraindiziert sind. Die Suche nach einem idealen Medikament, das optimale Betriebsbedingungen mit minimaler postoperativer kognitiver Beeinträchtigung schafft, ist noch nicht abgeschlossen.

Remifentanil ist ein ultrakurzes, sehr potentes Narkotikum, das durch Plasma- und Gewebeesterasen eliminiert wird. In jüngster Zeit besteht Interesse an der Verwendung von Remifentanil in endoskopischen Einheiten, da es aufgrund seiner tiefgreifenden analgetischen Wirkung, seines schnellen Einsetzens und Abklingens und seiner schnellen Titration an die Bedürfnisse des einzelnen Patienten und der intermittierenden Schmerzen während der Koloskopie Vorteile gegenüber anderen Arzneimitteln haben könnte. Es gibt einige Studien, die darauf hindeuten, dass die mit Remifentanil erreichbare Analgosedierung (intensive Schmerzlinderung ohne Bewusstlosigkeit) eine gültige Alternative zu den derzeitigen Sedo-Analgesie-Techniken ist, die für die koloskopische Sedierung verwendet werden.

Ackcaboy ZN führte eine prospektive randomisierte Studie durch, um die Hypothese zu testen, dass die kontinuierliche Infusion von niedrig dosiertem Remifentanil (0,05 mcg/kg/min) und Bolusinjektion in Kombination mit 2 mg Midazolam eine wirksame Analgesie, Sedierung, Amnesie und Patientenkomfort bieten kann und stabiles Erholungsprofil ohne Atemdepression im Vergleich zur Propofol-Infusion während der Koloskopie.

In Anlehnung an Moermans Hypothese: „Wenn der Schmerz der entscheidende Punkt ist, warum brauchen wir dann eine Sedierung?“ wurde die Verwendung von Remifentanil als alleiniges Mittel zur Koloskopie untersucht und mit dem sedierenden Schema von Midazolam plus Pethidin verglichen. Es wurde festgestellt, dass Remifentanil eine ausreichende Schmerzlinderung mit besserer hämodynamischer Stabilität, weniger Atemdepression und signifikant schnellerer Genesung und Krankenhausentlassung bietet als eine moderate Sedierung mit Midazolam und Pethidin. Midazolam-Fentanyl- und Midazolam-Remifentanyl-Techniken wurden für die endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatographie, ein weiteres schmerzhaftes endoskopisches Verfahren, verglichen, und es wurden eindeutige Vorteile in der Midazolam-Remifentanil-Gruppe in Bezug auf das Ausmaß der Sedierung und Patientenzufriedenheit festgestellt. Die Verwendung von Remifentanil ist jedoch nicht weit verbreitet und wird nur von Anästhesisten verwendet.

Es besteht Spielraum für weitere Studien, um festzustellen, ob die Verwendung von Remifentanil als alleiniges Mittel oder in Kombination mit Midazolam gegenüber der Standardtechnik von Midazolam/Fentanyl, die in Endoskopieeinheiten verwendet wird, tatsächlich einen wirklichen Nutzen hat.

Diese kontrollierte randomisierte klinische Studie soll bewerten, ob Remifentanil allein als alleiniger Wirkstoff oder in Kombination mit Midazolam eine sichere und wirksame Sedierung für die Koloskopie darstellt, verglichen mit der derzeitigen Technik mit Midazolam und Fentanyl, die von den meisten Endoskopikern verwendet wird.

1. Problemstellung Die Darmspiegelung ist eine bewährte Methode zur Darmkrebsvorsorge und wird oft als schmerzhafter Eingriff empfunden. Sie sind die am häufigsten durchgeführten endoskopischen Eingriffe. Die Motivation der Patienten zur Teilnahme am Koloskopie-Screening ist jedoch nach wie vor eine Herausforderung, da sie mit erheblichen Ängsten und Schmerzen verbunden ist. Zusätzlich klagen die Patienten über eine Störung der normalen Aktivitäten durch Darmvorbereitungen und Katereffekte durch die Sedierung und die Notwendigkeit einer Begleitung nach dem Eingriff. Das Sedierungsprotokoll wird von den Endoskopikern selbst mit einer Krankenschwester befolgt, die den Fall überwacht. Rettung aus extremer Sedierung oder Agitation ist nicht ungewöhnlich. Eine ideale Sedierung sollte stark und leicht titrierbar sein, angemessen und sicher für den schmerzhaften Eingriff sein und dennoch eine schnelle Genesung für eine frühzeitige Entlassung haben, da diese Eingriffe normalerweise ambulant durchgeführt werden.

Remifentanyl ist ein relativ neues Medikament, das in endoskopischen Einrichtungen mit einigem Vorteil verwendet wurde. Es besteht Spielraum für weitere Studien, um festzustellen, ob die Anwendung von Remifentanil als alleiniges Mittel oder in Kombination mit Midazolam gegenüber der Standardtechnik von Midazolam/Fentanyl tatsächlich einen wirklichen Nutzen hat.

Bedeutung des Problems

Die Koloskopie ist eines der am häufigsten durchgeführten ambulanten Verfahren zur Diagnose und Behandlung von Erkrankungen des unteren Gastrointestinaltrakts, das normalerweise unter mäßiger Sedierung ambulant durchgeführt wird. Da Schmerzen und vasovagale Reaktionen während des Eingriffs häufig sind, ist die Verabreichung von Sedierung und Analgesie zwingend erforderlich. Sedierungstechniken müssen den Komfort und die Sicherheit der Patienten gewährleisten und gleichzeitig einen schnellen Patientenwechsel ermöglichen. Ideal wäre ein Anästhetikum mit schnellem Wirkungseintritt und -ende und bequemer Titration der Anästhetikum-/Analgetikatiefe sowie einer schnellen Erholung, um eine schnellstmögliche Entlassung aus der Endoskopieeinheit zu ermöglichen.

In jüngster Zeit besteht Interesse an der Verwendung von Remifentanil in endoskopischen Einheiten, da es aufgrund seiner tiefgreifenden analgetischen Wirkung, seines schnellen Einsetzens und Abklingens und seiner schnellen Titration an die Bedürfnisse des einzelnen Patienten und der intermittierenden Schmerzen während der Koloskopie Vorteile gegenüber anderen Arzneimitteln haben könnte. In einigen Vorstudien wurde festgestellt, dass Remifentanil eine ausreichende Schmerzlinderung mit besserer hämodynamischer Stabilität, weniger Atemdepression und signifikant schnellerer Genesung und Krankenhausentlassung bietet als eine moderate Sedierung.

Ziele der Studie:

Allgemeines Ziel:

Im Rahmen der Studie soll untersucht werden, ob Remifentanil allein als alleiniger Wirkstoff oder in Kombination mit Midazolam eine sichere und wirksame Sedierung für die Koloskopie darstellt, verglichen mit der derzeitigen Technik von Midazolam und Fentanyl, die von Endoskopikern verwendet wird.

Spezifisches Ziel:

• Ob Remifentanyl als alleiniges Mittel wirksam und sicher für Koloskopien war oder ob es in Kombination mit Midazolam irgendwelche Vorteile gegenüber der alleinigen Remifentanyl- oder der Standard-Midazolam-Fentanyl-Technik bot.
• Die Wirksamkeit wird anhand der Anzahl der Patienten beurteilt, die während des Verfahrens über Schmerzen klagten, sowie der Anzahl der Patienten, die während der Technik unkooperativ wurden und denen Propofol verabreicht werden musste, um es in ein allgemeines Anästhetikum umzuwandeln.
• Die Sicherheit wird anhand signifikanter hämodynamischer oder respiratorischer Veränderungen und Änderungen des Sedierungsniveaus in den verschiedenen Studiengruppen beurteilt.
• Vorteile in der verkürzten Erholungszeit werden von der Zeit bis zur vollständigen Erholung nach dem Sedierungsverfahren festgestellt.
• Der Zufriedenheitswert des Patienten und des Endoskopikers wird aufgezeichnet, um Unterschiede in den drei Gruppen zu erkennen.

Methode:

Nach Genehmigung durch die Ethikkommission werden 90 Patienten, die sich einer Koloskopie unter moderater Sedierung in einem ambulanten Umfeld im Awali-Krankenhaus unterziehen, in die Studie aufgenommen, die die Einschluss-/Ausschlusskriterien erfüllen. Die Einverständniserklärung wird präoperativ eingeholt und sie werden nach dem Zufallsprinzip wie folgt in drei Gruppen eingeteilt:

Gruppe 1 – Patienten erhalten Midazolam und Fentanyl.

Gruppe 2 – Patienten erhalten Midazolam und Remifentanil

Gruppe 3 – Patienten erhalten Remifentanil als einzigen Wirkstoff

Studienfächer: Ein- und Ausschlusskriterien der Studienfächer.

Design: Prospektive, randomisierte, kontrollierte klinische Studie

Stichprobengröße: 90 Patienten werden für die Studie ausgewählt, indem sie nach dem Zufallsprinzip in die drei Gruppen mit jeweils 30 Personen eingeteilt werden.

Stichprobenverfahren: Alle Patienten, die für eine Koloskopie unter moderater Sedierung fällig sind, die die Ein- und Ausschlusskriterien erfüllen und sich bereit erklären, Teil der Studiengruppe durch eine Einverständniserklärung zu sein, werden nach dem Zufallsprinzip in die drei Gruppen von jeweils 30 eingeteilt.

Die Randomisierung erfolgt durch Anfertigen identisch gefalteter Zettel der drei Gruppen und durch zufälliges Entnehmen eines Zettels präoperativ am Morgen des Eingriffs für jeden Patienten.

Zeitrahmen der Studie. Die Studie wird prospektiv durchgeführt, sobald sie von der Ethikkommission genehmigt und als prospektive klinische Studie im Register registriert wurde

Datenerhebungsmethoden, verwendete Instrumente und Messungen: Beschreiben Sie die für die Datenerhebung zu verwendenden Instrumente (Fragebogen, Beobachtungsaufzeichnungsformular usw.)

Studienprotokoll:

Patienten, die sich einer elektiven Koloskopie unterziehen und die Einschlusskriterien erfüllen, werden nach Einverständniserklärung nach dem Zufallsprinzip den 3 Gruppen zugeteilt. Alle Koloskopien werden von zwei Endoskopikern des Awali-Krankenhauses durchgeführt, die bei der Kolonendoskopie auf sehr ähnliche Weise zu arbeiten scheinen.

Bei der Ankunft im Endoskopieraum wird ein IV-Zugang eingerichtet. Zusätzlicher Sauerstoff von 3 l/min wird sowohl durch die Nasenlöcher als auch durch den Mund über eine speziell entwickelte Maske verabreicht, die den endexspiratorischen CO2-Gehalt überwachen kann. Die Basalwerte des nichtinvasiven Blutdrucks (NIBP), der peripheren Sauerstoffsättigung (SpO2), der Herzfrequenz (HR), der Atemfrequenz (RR) und des endtidalen CO2-Spiegels (ETCO2) werden notiert.

Zwei Minuten vor dem Koloskopieverfahren wird Gruppe 1 ein Bolus von 0,03 mg/kg Midazolam und 1,5 Mikrogramm/kg Fentanyl intravenös über 60 Sekunden verabreicht. 0,5 mg Midazolam können alle zwei Minuten intravenös verabreicht werden, bis der Patient ausreichend sediert ist ( schlafend, aber beim Rufen erweckbar). An diesem Endpunkt kann die Darmspiegelung beginnen. Wenn der Patient über Schmerzen klagt, werden Erhöhungen von 0,5 mcg/kg Fentanyl gegeben, was bei anhaltenden Schmerzen alle 5 Minuten wiederholt werden kann. Bei dem Patienten in Gruppe 2 wird 2 Minuten vor dem Eingriff mit der zielgesteuerten Remifentanil-Infusion von 3,0 ng/ml begonnen. Dem Patienten werden dann die gleichen Dosen Midazolam in 0,5-mg-Schritten verabreicht, bis er ausreichend sediert ist (schlafend, aber auf verbalen Befehl erweckbar). Während der Koloskopie konnte die Remifentanil-Dosis um 0,5 ng/ml erhöht werden, wenn der Patient über Schmerzen bis auf 4,0 ng/ml klagte. Der Patient der Gruppe 3 erhält nur Remifentanil in den gleichen Dosen wie in Gruppe 2. Während des Verfahrens, wenn der Schmerz trotz Erhöhung der jeweiligen Dosis, wie in jeder Gruppe verschrieben, übermäßig und anhaltend ist oder zu einem Verlust der Mitarbeit des Patienten und zu Störungen führt Bei der Durchführung des Verfahrens wird den Patienten eine Schlafdosis von Inj Propofol verabreicht, und es wird eine weitere Anästhesieversorgung nach Bedarf bereitgestellt.

Die hämodynamischen Parameter (NIBP, HR), RR, SPO2, Sedierungsangst (Ramsay) und ETCO2 werden 1 und 3 Minuten nach der Medikamentendosis und dann alle 5 Minuten bis zum Ende des Verfahrens gemessen. Nach dem Eingriff werden die Patienten zur Erholung verlegt und die gleichen Parameter werden weiterhin alle 5 Minuten gemessen, bis sie aus dem 30-minütigen Aufenthalt im Aufwachraum entlassen werden. Die Schmerzbewertung erfolgt anhand eines visuellen analogen Schmerzwerts (VAS) (0 – Minimum bis 100 mm – maximaler Schmerz) unmittelbar nach dem Passieren des Endoskops, während des Endoskops, unmittelbar nach Abschluss der Koloskopie und bei der Entlassung aus der Erholungseinheit.

Gesamtmenge des konsumierten Medikaments, Dauer der Koloskopie, Auftreten von Nebenwirkungen (Entsättigung

Bei der Entlassung aus der Station wird die Patientenzufriedenheit erfasst

Primäre Ergebnismessungen:

• Die Erholungszeit Der Patient gilt als genesen, wenn er einen Aldrete-Score von 10 erreicht. Die Aldrete-Bewertung erfolgt alle 5 Minuten nach Abschluss der Koloskopie bis zu 30 Minuten oder bis zum Erreichen eines 10/10-Aldrete-Scores.

Aldrete-Punktzahl

• Atmung: Tief einatmen und husten = 2, Dyspnoe/flache Atmung = 1, Apnoe = 0
• O2-Sättigung: Behält > 92 % der Raumluft bei = 2, benötigt O2-Inhalation, um die O2-Sättigung bei > 90 % = 1 zu halten, O2-Sättigung < 90 %, sogar mit zusätzlichem Sauerstoff = 0
• Bewusstsein: Vollständig wach = 2, durch Rufen erweckbar = 1, reagiert nicht = 0
• Kreislauf: BD +/- 20 mm Hg präoperativ = 2, BD +/- 20-50 mm Hg präoperativ = 1, BD +/- 50 mm Hg präoperativ = 0
• Aktivität: Kann 4 Extremitäten bewegen = 2, Kann 2 Extremitäten bewegen = 1, Kann 0 Extremitäten bewegen 0
• Die Teilnehmer verspürten während und nach der Koloskopie häufig Schmerzen. • Patienten, die bei Schmerzen während der Darmspiegelung „Ah“ klingen, würden als Maßnahme gewertet: Wenn ein Patient > 6 Mal „Ah“ ertönt, wurde davon ausgegangen, dass der Patient häufige Schmerzen verspürt. Wird mit 0, kein Schmerz, 1 bewertet, wenn er über Schmerzen klagt, oder mit 2, wenn er Ah sagt oder häufig über Schmerzen klagt, d. h. mehr als 6 Mal.
• Distress Score des Patienten alle 5 Minuten bis zum Ende der Koloskopie. Die Belastung der Patienten als minimale, leichte, mittelschwere oder schwere Belastung.
• Anzahl der Patienten in jeder Gruppe, die aufgrund von Kooperationsverlust Propofol erhalten mussten

Sekundäre Ergebnismessungen:

• Zufriedenheit des Endoskopikers. Zeitrahmen: 5 min nach der Koloskopie. Zufriedenheit des Endoskopikers nach der Koloskopie in visueller Analogskala 100 mm
• Häufigkeit von Patientenrückrufen. Getestet nach der Koloskopie vor der Entlassung aus dem Krankenhaus. Die Anzahl der Patienten, die sich an die während der Koloskopie gegebenen Anweisungen und Erklärungen erinnerten, wird notiert, und ob es irgendwelche Unannehmlichkeiten im Zusammenhang mit dem Abruf oder der Wahrnehmung gab.
• Patientenzufriedenheit. Wird zum Zeitpunkt der Entlassung aus dem Krankenhaus auf einer numerischen Skala von 0 (überhaupt nicht zufrieden) bis 10 (voll und ganz zufrieden) getestet.
• Nebenwirkungen, die in jeder Gruppe festgestellt wurden, sind beispielsweise übermäßige Sedierung, Übelkeit, Erbrechen, Pruritus, Atemdepression oder Apnoe.

Die Daten werden statistisch analysiert, um eine Schlussfolgerung darüber zu ziehen, ob Remifentanyl als alleiniger Wirkstoff bei der Koloskopie wirksam war oder ob die Kombination mit Midazolam Vorteile gegenüber der alleinigen Remifentanyl- oder der Standard-Midazolam-Fentanyl-Technik bot.

Auswirkungen der Studienergebnisse auf die Bevölkerungsgesundheit und die Gesundheitssystempolitik im Awali-Krankenhaus und in Bahrain: