Confronto tra remifentanil come unico agente o in combinazione con midazolam rispetto a fentanil/midazolam durante la sedazione per la colonscopia

Uno studio comparativo prospettico randomizzato per valutare l'uso di remifentanil come unico agente o in combinazione con midazolam rispetto a fentanil/midazolam durante la sedazione per la colonscopia.

Sfondo:

Audit delle esperienze dei pazienti e studi sul miglioramento della qualità della colonscopia hanno dimostrato che una maggiore somministrazione di sedazione si traduce in un miglioramento duraturo degli indicatori di qualità della colonscopia. Tuttavia, la sedazione profonda nelle strutture ambulatoriali NORA è stata associata a un aumento dei rischi associati alla sedazione e all'aumento dei costi per gli operatori sanitari. La sedazione può ritardare la dimissione dei pazienti o causare la dimissione di pazienti con decadimento cognitivo precoce che controindicano attività complesse della vita quotidiana. La ricerca è ancora in corso per un farmaco ideale che produca condizioni operative ottimali con minimo decadimento cognitivo postoperatorio.

Il remifentanil è un narcotico ultracorto e molto potente, che viene eliminato dalle esterasi plasmatiche e tissutali. C'è un recente interesse nell'uso del remifentanil nelle unità endoscopiche poiché potrebbe avere vantaggi rispetto ad altri farmaci a causa dei suoi profondi effetti analgesici, del rapido tempo di insorgenza e offset e della rapida titolazione in base alle esigenze del singolo paziente e del dolore intermittente durante la colonscopia. Esistono alcuni studi che suggeriscono che l'analgosedazione (intenso sollievo dal dolore senza perdita di coscienza) ottenibile con remifentanil sia una valida alternativa alle attuali tecniche di sedo-analgesia utilizzate per la sedazione colonscopica.

Ackcaboy ZN ha condotto uno studio prospettico randomizzato per testare l'ipotesi che l'infusione continua di remifentanil a basso dosaggio (0,05 mcg/kg/min) continua e in bolo - in combinazione con 2 mg di midazolam, possa fornire un'efficace analgesia, sedazione, amnesia, comfort del paziente e un profilo di recupero stabile senza depressione respiratoria rispetto all'infusione di Propofol durante la colonscopia.

Seguendo l'ipotesi di Moerman: "Se il dolore è il punto cruciale, perché abbiamo bisogno della sedazione?", l'uso del remifentanil come unico agente per la colonscopia, è stato studiato e confrontato con lo schema sedativo del midazolam più petidina. È stato riscontrato che il remifentanil fornisce un sufficiente sollievo dal dolore con una migliore stabilità emodinamica, una minore depressione respiratoria e un recupero e una dimissione dall'ospedale significativamente più rapidi rispetto alla sedazione moderata con midazolam e petidina. Le tecniche Midazolam-Fentanyl e Midazolam-Remifentanyl sono state confrontate per la colangio-pancreatografia retrograda endoscopica, un'altra procedura endoscopica dolorosa e sono stati osservati vantaggi definiti nel gruppo midazolam-remifentanil in termini di livello di sedazione e soddisfazione del paziente. Tuttavia, l'uso di remifentanil non è molto diffuso e viene utilizzato solo da anestesisti.

C'è spazio per condurre ulteriori studi per accertare se vi sia un reale vantaggio nell'utilizzo di remifentanil come unico agente o in combinazione con midazolam, rispetto alla tecnica standard di midazolam/fentanil utilizzata nelle unità di endoscopia.

Questo studio clinico controllato randomizzato è progettato per valutare se il remifentanil da solo come unico agente o in combinazione con il midazolam fornisce una sedazione sicura ed efficace per la colonscopia rispetto all'attuale tecnica di midazolam e fentanil utilizzata dalla maggior parte degli endoscopisti.

1. Definizione del problema La colonscopia è un metodo collaudato per lo screening del cancro intestinale ed è spesso vissuta come una procedura dolorosa. Sono le procedure endoscopiche più frequentemente eseguite. Tuttavia, motivare i pazienti a partecipare allo screening della colonscopia continua a rappresentare una sfida poiché è associato a notevole ansia e dolore. Inoltre i pazienti lamentano l'interruzione delle normali attività da parte dei preparati intestinali e gli effetti dei postumi della sbornia dovuti alla sedazione e la necessità di una scorta dopo la procedura. Il protocollo di sedazione è seguito dagli stessi endoscopisti con un infermiere che sta monitorando il caso. Il salvataggio da sedazione estrema o agitazione non è raro. La sedazione ideale dovrebbe essere potente e facilmente titolabile, essere adeguata e sicura per la procedura dolorosa, ma avere un rapido recupero per una dimissione precoce poiché queste procedure vengono solitamente eseguite in un ambiente ambulatoriale.

Il remifentanil è un farmaco relativamente nuovo che è stato utilizzato in suite endoscopiche con qualche vantaggio. C'è spazio per condurre ulteriori studi per accertare se vi sia un effettivo vantaggio reale dell'uso di remifentanil come unico agente o in combinazione con midazolam, rispetto alla tecnica standard di midazolam/fentanil.

Significato del problema

La colonscopia è una delle procedure ambulatoriali più comunemente eseguite per la diagnosi e il trattamento dei disturbi del tratto gastrointestinale inferiore, solitamente eseguita sotto sedazione moderata in ambito ambulatoriale. Poiché il dolore e le reazioni vasovagali sono comuni durante la procedura, è imperativa la somministrazione di sedazione e analgesia. Le tecniche di sedazione devono garantire il comfort e la sicurezza dei pazienti, e allo stesso tempo consentire un rapido turnover dei pazienti. L'ideale sarebbe un agente anestetico con rapida insorgenza e cessazione dell'azione e una comoda titolazione della profondità anestetica/analgesica nonché un rapido recupero per consentire la dimissione dall'unità di endoscopia il prima possibile.

C'è un recente interesse nell'uso del remifentanil nelle unità endoscopiche poiché potrebbe avere vantaggi rispetto ad altri farmaci a causa dei suoi profondi effetti analgesici, del rapido tempo di insorgenza e offset e della rapida titolazione in base alle esigenze del singolo paziente e del dolore intermittente durante la colonscopia. In alcuni studi preliminari, è stato riscontrato che il remifentanil fornisce un sufficiente sollievo dal dolore con una migliore stabilità emodinamica, una minore depressione respiratoria e un recupero e una dimissione dall'ospedale significativamente più rapidi rispetto alla sedazione moderata.

Obiettivi dello studio:

Obiettivo generale:

Lo studio prevede di studiare se Remifentanil da solo come unico agente o in combinazione con Midazolam fornisca una sedazione sicura ed efficace per la colonscopia rispetto all'attuale tecnica di midazolam e fentanil utilizzata dagli endoscopisti.

Obbiettivo specifico:

• Se il remifentanil come unico agente fosse efficace e sicuro per le colonscopie, o se combinato con midazolam offrisse vantaggi rispetto all'unico remifentanil o alla tecnica standard con midazolam fentanil.
• L'efficacia sarà giudicata in base al numero di pazienti che hanno lamentato dolore durante la procedura, al numero di pazienti che non hanno collaborato durante la tecnica e che hanno dovuto ricevere Propofol per convertirlo in un anestetico generale.
• La sicurezza sarà giudicata da eventuali cambiamenti emodinamici o respiratori significativi e cambiamenti nel livello di sedazione nei vari gruppi di studio.
• I vantaggi nel tempo di recupero ridotto saranno notati dal momento al recupero completo dopo la procedura di sedazione.
• Il punteggio di soddisfazione del paziente e dell'endoscopista verrà registrato per vedere eventuali differenze nei tre gruppi.

Metodo:

A seguito dell'approvazione del Comitato Etico, verranno inclusi nello studio 90 pazienti sottoposti a colonscopia sotto sedazione moderata in un ambiente ambulatoriale presso l'Awali Hospital che soddisfano i criteri di inclusione/esclusione. Il consenso informato sarà preso prima dell'intervento e saranno assegnati in modo casuale a tre gruppi come segue:

Gruppo 1 - I pazienti riceveranno Midazolam e Fentanyl.

Gruppo 2 - I pazienti riceveranno Midazolam e Remifentanil

Gruppo 3 - I pazienti riceveranno Remifentanil come unico agente

Materie di studio: Criteri di inclusione ed esclusione delle materie di studio.

Disegno: studio clinico controllato, prospettico e randomizzato

Dimensione del campione: 90 pazienti saranno selezionati per lo studio dividendoli casualmente nei tre gruppi di 30 ciascuno.

Tecnica di campionamento: tutti i pazienti destinati alla colonscopia sotto moderata sedazione che soddisfano i criteri di inclusione ed esclusione e che accettano di far parte del gruppo di studio mediante un consenso informato saranno divisi casualmente nei tre gruppi di 30 ciascuno.

La randomizzazione verrà effettuata creando foglietti ripiegati identici dei tre gruppi e raccogliendo casualmente un foglietto prima dell'intervento la mattina della procedura per ciascun paziente.

Tempistica dello studio. Lo studio sarà condotto in modo prospettico una volta approvato dal Comitato Etico e registrato come Sperimentazione Clinica Prospettiva nel Registro

Metodi di raccolta dei dati, strumenti utilizzati e misure: Descrivere gli strumenti da utilizzare per la raccolta dei dati (questionario, scheda di registrazione delle osservazioni, ecc.)

Protocollo di studio:

I pazienti sottoposti a colonscopia elettiva che soddisfano i criteri di inclusione saranno assegnati in modo casuale ai 3 gruppi dopo aver preso un consenso informato. Tutte le colonscopie saranno eseguite da due endoscopisti dell'Awali Hospital che sembrano lavorare in modo molto simile per l'endoscopia del colon.

All'arrivo nella sala endoscopica verrà stabilito un accesso IV. L'ossigeno supplementare di 3 L/min verrà somministrato attraverso le narici e la bocca da una maschera appositamente progettata in grado di monitorare il livello di fine marea di CO2. Verranno annotati i valori basali della pressione arteriosa non invasiva (NIBP), della saturazione periferica di ossigeno (SpO2), della frequenza cardiaca (HR), della frequenza respiratoria (RR) e del livello di CO2 end-tidal (ETCO2).

Due minuti prima della procedura di colonscopia, un bolo di midazolam 0,03 mg/Kg e 1,5 microgrammi/Kg di fentanil verrà somministrato per via endovenosa in 60 secondi nel gruppo 1. 0,5 mg di midazolam per via endovenosa possono essere somministrati ogni due minuti finché il paziente non è sufficientemente sedato ( addormentato ma svegliabile al richiamo). La colonscopia può iniziare a questo punto finale. Se il paziente lamenta dolore, verranno somministrati incrementi di 0,5 mcg/Kg di fentanyl, che possono essere ripetuti ogni 5 minuti in caso di dolore persistente. Il paziente nel gruppo 2 L'infusione target controllata di Remifentanil a 3,0 ng/ml verrà avviata 2 minuti prima della procedura. Al paziente verranno quindi somministrate le stesse dosi di midazolam con incrementi di 0,5 mg fino a quando non sarà sufficientemente sedato (dormiente ma risvegliabile su comando verbale). Durante la colonscopia la dose di remifentanil potrebbe essere aumentata di 0,5 ng/ml se il paziente lamentava dolore fino a 4,0 ng/ml. Il paziente del gruppo 3 riceverà solo Remifentanil nelle stesse dosi somministrate nel gruppo 2. Durante la procedura se il dolore è eccessivo e persistente nonostante l'aumento delle rispettive dosi come prescritto in ciascun gruppo, o causando la perdita di collaborazione del paziente e l'interferenza nell'esecuzione della procedura, ai pazienti verrà somministrata una dose di sonno di Inj Propofol e verranno fornite ulteriori cure anestetiche secondo necessità.

I parametri emodinamici (NIBP, HR), RR, SPO2, Sedation Scare (Ramsay) ed ETCO2 saranno misurati 1 e 3 minuti dopo la dose del farmaco, quindi ogni 5 minuti fino alla fine della procedura. Dopo la procedura i pazienti verranno trasferiti al recupero e gli stessi parametri continueranno a essere misurati ogni 5 minuti fino alla dimissione dalla permanenza di 30 minuti nella sala di risveglio. Il punteggio del dolore verrà eseguito da un punteggio del dolore analogico visivo (VAS) (da 0- minimo a 100 mm- dolore massimo) subito dopo aver superato l'ambito, durante l'ambito, subito dopo il completamento della colonscopia e alla dimissione dall'unità di recupero.

Quantità totale di farmaco consumato, durata della colonscopia, incidenza di effetti avversi (desaturazione

La soddisfazione del paziente sarà rilevata al momento della dimissione dal reparto

Misure di risultato primarie:

• Il tempo di recupero Il paziente sarà considerato guarito se e quando raggiungerà un punteggio Aldrete di 10. Il punteggio Aldrete verrà eseguito ogni 5 minuti dopo aver completato la colonscopia fino a 30 minuti o fino al raggiungimento di un punteggio Aldrete 10/10.

Punteggio Aldrete

• Respirazione: In grado di respirare profondamente e tossire = 2, Dispnea/respiro superficiale = 1, Apnea = 0
• Saturazione di O2: Mantiene > 92% nell'aria ambiente =2, Necessita di inalazione di O2 per mantenere la saturazione di O2 > 90% =1, Saturazione di O2 < 90% anche con ossigeno supplementare =0
• Coscienza: Completamente sveglio = 2, Risvegliabile alla chiamata = 1, Non rispondente = 0
• Circolazione: PA +/- 20 mm Hg preoperatorio = 2, PA +/- 20-50 mm Hg preoperatorio = 1, PA +/- 50 mm Hg preoperatorio = 0
• Attività: Capace di muovere 4 estremità = 2, Capace di muovere 2 estremità = 1, Capace di muovere 0 estremità 0
• Si presumeva che i partecipanti provassero dolore frequente, durante e dopo la colonscopia. • I pazienti che suonano "Ah" quando provano dolore durante la colonscopia verrebbero presi come misura: se un paziente suona "Ah" > 6 volte, si presumeva che il paziente sentisse dolore frequente. Sarà valutato come 0 nessun dolore, 1 se si lamenta del dolore o 2 se dice Ah o si lamenta del dolore frequentemente, cioè più di 6 volte.
• Punteggio di sofferenza del paziente ogni 5 minuti fino alla fine della colonscopia. Disagio dei pazienti come disagio minimo, lieve moderato o grave.
• Numero di pazienti in ciascun gruppo che hanno dovuto ricevere propofol a causa della perdita di collaborazione

Misure di risultato secondario:

• Soddisfazione dell'endoscopista. Time Frame: 5 minuti dopo la colonscopia. La soddisfazione dell'endoscopista dopo la colonscopia in scala analogica visiva 100 mm
• Incidenza del richiamo del paziente. Testato dopo la colonscopia prima della dimissione dall'ospedale. Verrà annotato il numero di pazienti che hanno ricordato le istruzioni e le spiegazioni fornite durante la colonscopia e se ci sono stati spiacevoli problemi legati al richiamo o alla consapevolezza.
• Soddisfazione del paziente. Verrà testato su una scala numerica da 0 (per niente soddisfatto) a 10 (pienamente soddisfatto) al momento della dimissione dall'ospedale.
• Effetti collaterali rilevati in ciascun gruppo, ad esempio sedazione eccessiva, nausea, vomito, prurito, depressione respiratoria o apnea.

I dati saranno analizzati statisticamente, per giungere a una conclusione sull'efficacia del remifentanyl come unico agente per le colonscopie o, se combinato con il midazolam, offrisse vantaggi rispetto alla sola tecnica del remifentanyl o del midazolam fentanyl standard.

Implicazioni dei risultati dello studio sulla salute della popolazione e sulla politica del sistema sanitario nell'ospedale di Awali e nel Bahrain: