Vergelijking van remifentanil als enig middel of in combinatie met midazolam versus fentanyl/midazolam tijdens sedatie voor colonoscopie

Een prospectieve gerandomiseerde vergelijkende studie ter evaluatie van het gebruik van remifentanil als enig middel of in combinatie met midazolam versus fentanyl/midazolam tijdens sedatie voor colonoscopie.

Achtergrond:

Audits van patiëntenervaringen en onderzoeken naar kwaliteitsverbetering van coloscopie hebben aangetoond dat verhoogde toediening van sedatie resulteert in een langdurige verbetering van de kwaliteitsindicatoren van colonoscopie. Diepe sedatie in NORA ambulante settings is echter in verband gebracht met verhoogde sedatiegerelateerde risico's en hogere kosten voor zorgverleners. Sedatie kan het ontslag van patiënten vertragen of het ontslag van patiënten met vroege cognitieve stoornissen veroorzaken die een contra-indicatie vormen voor complexe activiteiten van het dagelijks leven. Er wordt nog steeds gezocht naar een ideaal medicijn dat optimale werkomstandigheden produceert met minimale postoperatieve cognitieve stoornissen.

Remifentanil is een ultrakort, zeer krachtig verdovend middel, dat wordt geëlimineerd door plasma- en weefselesterasen. Er is recentelijk belangstelling voor het gebruik van Remifentanil in endoscopische eenheden, aangezien het voordelen kan hebben ten opzichte van andere geneesmiddelen vanwege de diepgaande analgetische effecten, snelle begin- en eindtijd en snelle titratie naar de behoefte van de individuele patiënt en intermitterende pijn tijdens colonoscopie. Er zijn enkele onderzoeken die suggereren dat de analgosedatie (intense pijnstilling zonder bewustzijnsverlies) die met remifentanil kan worden bereikt, een geldig alternatief is voor de huidige sedo-analgesietechnieken die worden gebruikt voor colonoscopische sedatie.

Ackcaboy ZN voerde een prospectieve gerandomiseerde studie uit om de hypothese te testen dat continue infusie van een lage dosis remifentanil (0,05 mcg/kg/min) continue en bolusinjectie - in combinatie met 2 mg midazolam, kan zorgen voor effectieve analgesie, sedatie, geheugenverlies en comfort voor de patiënt en stabiel herstelprofiel zonder ademhalingsdepressie in vergelijking met Propofol-infusie tijdens colonoscopie.

In navolging van de hypothese van Moerman: "Als pijn het cruciale punt is, waarom hebben we dan sedatie nodig?", is het gebruik van remifentanil als enig middel voor colonoscopie onderzocht en vergeleken met het sedatieve schema van midazolam plus pethidine. Remifentanil bleek voldoende pijnverlichting te bieden met een betere hemodynamische stabiliteit, minder ademhalingsdepressie en significant sneller herstel en ontslag uit het ziekenhuis dan matige sedatie met midazolam en pethidine. Midazolam-Fentanyl- en Midazolam-Remifentanyl-technieken zijn vergeleken voor endoscopische retrograde cholangio-pancreatografie, een andere pijnlijke endoscopische procedure, en er werden duidelijke voordelen gezien in de midazolam-remifentanil-groep wat betreft niveau van sedatie en patiënttevredenheid. Het gebruik van remifentanil is echter niet wijdverspreid en wordt alleen gebruikt door anesthesiologen.

Er is ruimte om verder onderzoek uit te voeren om na te gaan of het gebruik van remifentanil als enige middel of in combinatie met midazolam daadwerkelijk een voordeel biedt ten opzichte van de standaardtechniek van midazolam/fentanyl die wordt gebruikt op endoscopieafdelingen.

Deze gecontroleerde gerandomiseerde klinische studie is gepland om te evalueren of remifentanil alleen als enig middel of in combinatie met midazolam een ​​veilige en effectieve sedatie biedt voor colonoscopie in vergelijking met de huidige techniek van midazolam en fentanyl die door de meeste endoscopisten wordt gebruikt.

1. Probleemstelling Colonoscopie is een beproefde methode voor screening op darmkanker en wordt vaak als pijnlijk ervaren. Het zijn de meest uitgevoerde endoscopische ingrepen. Patiënten motiveren om deel te nemen aan colonoscopiescreening blijft echter een uitdaging, aangezien dit gepaard gaat met aanzienlijke angst en pijn. Bovendien klagen patiënten over verstoring van normale activiteiten door darmvoorbereidingen en katereffecten door sedatie en behoefte aan begeleiding na de procedure. Het sedatieprotocol wordt door de endoscopisten zelf gevolgd met een verpleegkundige die de casus opvolgt. Redding van extreme sedatie of agitatie is niet ongewoon. Ideale sedatie moet krachtig en gemakkelijk getitreerd zijn, adequaat en veilig zijn voor de pijnlijke procedure en toch een snel herstel hebben voor een vroegtijdig ontslag, aangezien deze procedures meestal in een ambulante setting worden uitgevoerd.

Remifentanyl is een relatief nieuw medicijn dat met enig voordeel in endoscopische suites is gebruikt. Er is ruimte om verder onderzoek uit te voeren om na te gaan of het gebruik van remifentanil als enig middel of in combinatie met midazolam werkelijk een voordeel biedt ten opzichte van de standaardtechniek van midazolam/fentanyl.

Betekenis van het probleem

Colonoscopie is een van de meest uitgevoerde poliklinische procedures voor de diagnose en behandeling van aandoeningen van het onderste deel van het maagdarmkanaal, meestal uitgevoerd onder matige sedatie in de ambulante setting. Aangezien pijn en vasovagale reacties vaak voorkomen tijdens de procedure, is toediening van sedatie en analgesie absoluut noodzakelijk. Sedatietechnieken moeten het comfort en de veiligheid van patiënten garanderen en tegelijkertijd een snel verloop van patiënten mogelijk maken. Ideaal zou een anestheticum zijn met een snel begin en einde van de werking, een gemakkelijke titratie van de anesthesie/analgetische diepte en een snel herstel om ontslag uit de endoscopie-eenheid mogelijk te maken.

Er is recentelijk belangstelling voor het gebruik van Remifentanil in endoscopische eenheden, aangezien het voordelen kan hebben ten opzichte van andere geneesmiddelen vanwege de diepgaande analgetische effecten, snelle begin- en eindtijd en snelle titratie naar de behoefte van de individuele patiënt en intermitterende pijn tijdens colonoscopie. Remifentanil bleek in enkele voorbereidende onderzoeken voldoende pijnverlichting te bieden met een betere hemodynamische stabiliteit, minder ademhalingsdepressie en significant sneller herstel en ontslag uit het ziekenhuis dan matige sedatie.

Doelstellingen van het onderzoek:

Algemene doelstelling:

De studie is van plan om te onderzoeken of Remifentanil alleen als enig middel of in combinatie met midazolam een ​​veilige en effectieve sedatie biedt voor colonoscopie in vergelijking met de huidige techniek van midazolam en fentanyl die door de endoscopisten wordt gebruikt.

Specifiek doel:

• Of remifentanyl als enige middel effectief en veilig was voor colonoscopieën, of indien gecombineerd met midazolam voordelen bood ten opzichte van de enige remifentanyl- of standaard midazolam-fentanyltechniek.
• De effectiviteit zal worden beoordeeld aan de hand van het aantal patiënten dat klaagde over pijn tijdens de procedure, het aantal patiënten dat niet meewerkte tijdens de techniek en Propofol moest krijgen om het om te zetten in een algemene verdoving.
• De veiligheid zal worden beoordeeld aan de hand van significante hemodynamische of respiratoire veranderingen en veranderingen in het sedatieniveau in de verschillende onderzoeksgroepen.
• Voordelen in verkorte hersteltijd zullen worden opgemerkt vanaf het moment tot volledig herstel na de sedatieprocedure.
• De tevredenheidsscore van patiënt en endoscopist wordt geregistreerd om eventuele verschillen in de drie groepen te zien.

Methode:

Na goedkeuring door een ethische commissie zullen 90 patiënten die colonoscopie ondergaan onder matige sedatie in een ambulante setting in het Awali-ziekenhuis, worden opgenomen in de studie die voldoen aan de opname-/uitsluitingscriteria. Geïnformeerde toestemming zal preoperatief worden afgenomen en deze zullen als volgt willekeurig worden toegewezen aan drie groepen:

Groep 1 - Patiënten krijgen Midazolam en Fentanyl.

Groep 2 - Patiënten krijgen Midazolam en Remifentanil

Groep 3 - Patiënten krijgen alleen Remifentanil

Studieonderwerpen: opname- en uitsluitingscriteria van de proefpersonen.

Ontwerp: prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde klinische studie

Steekproefomvang: 90 patiënten zullen worden geselecteerd voor het onderzoek, waarbij ze willekeurig worden verdeeld in de drie groepen van elk 30.

Bemonsteringstechniek: alle patiënten die colonoscopie onder matige sedatie moeten ondergaan, die voldoen aan de inclusie- en exclusiecriteria en die ermee instemmen deel uit te maken van de onderzoeksgroep door een geïnformeerde toestemming, worden willekeurig verdeeld in de drie groepen van elk 30.

Randomisatie zal worden gedaan door identieke gevouwen strookjes te maken van de drie groepen en door preoperatief willekeurig een strookje op te pakken op de ochtend van de procedure voor elke patiënt.

Tijdsduur van de studie. De studie zal prospectief worden uitgevoerd na goedkeuring door de ethische commissie en geregistreerd als een prospectieve klinische proef in het register

Methoden voor gegevensverzameling, gebruikte instrumenten en metingen: Beschrijf de instrumenten die moeten worden gebruikt voor gegevensverzameling (vragenlijst, formulier voor observatieregistratie, enz.)

Leerprotocool:

Patiënten die een electieve colonoscopie ondergaan en die voldoen aan de inclusiecriteria, worden na geïnformeerde toestemming willekeurig toegewezen aan de 3 groepen. Alle colonoscopieën zullen worden uitgevoerd door twee endoscopisten van het Awali-ziekenhuis die op een zeer vergelijkbare manier lijken te werken voor endoscopie van de dikke darm.

Bij aankomst in de endoscopiekamer wordt een infuus gemaakt. Aanvullende zuurstof 3 L/min zal worden toegediend via zowel de neusgaten als de mond door een speciaal ontworpen masker dat het CO2-niveau aan het eind van de teugen kan bewaken. De basale waarden van niet-invasieve bloeddruk (NIBP), perifere zuurstofverzadiging (SpO2), hartslag (HR), ademhalingsfrequentie (RR) en end-tidal CO2-niveau (ETCO2) worden genoteerd.

Twee minuten voor de colonoscopieprocedure wordt een bolus van midazolam 0,03 mg/kg en 1,5 microgram/kg fentanyl intraveneus toegediend gedurende 60 seconden in groep 1. 0,5 mg midazolam intraveneus kan om de twee minuten worden gegeven totdat de patiënt voldoende is verdoofd ( slapend maar wekbaar bij bellen). Op dit eindpunt kan de coloscopie starten. Stappen van 0,5 mcg / kg fentanyl worden gegeven als de patiënt klaagt over pijn, wat elke 5 minuten kan worden herhaald als er aanhoudende pijn is. De patiënt in groep 2 met een gecontroleerde infusie van remifentanil tot 3,0 ng/ml zal 2 minuten voor de procedure worden gestart. De patiënt krijgt dan dezelfde doses midazolam in stappen van 0,5 mg totdat hij voldoende is verdoofd (slapend maar wakker op mondeling commando). Tijdens colonoscopie kan de dosis remifentanil worden verhoogd met 0,5 ng/ml als de patiënt klaagt over pijn tot 4,0 ng/ml. De patiënt van groep 3 krijgt alleen Remifentanil in dezelfde doses als gegeven in groep 2. Als tijdens de procedure de pijn buitensporig en aanhoudend is ondanks verhoging van de respectieve doses zoals voorgeschreven in elke groep, of verlies van medewerking van de patiënt en interferentie veroorzaakt tijdens de uitvoering van de procedure krijgen de patiënten een slaapdosis Inj Propofol en wordt er indien nodig voor verdere anesthesiezorg gezorgd.

De hemodynamische parameters (NIBP, HR), RR, SPO2, Sedation Scare (Ramsay) en ETCO2 worden 1 en 3 minuten na de medicijndosis gemeten en vervolgens elke 5 minuten tot het einde van de procedure. Na de procedure worden de patiënten naar de recovery verplaatst en worden dezelfde parameters elke 5 minuten gemeten totdat ze worden ontslagen uit het verblijf van 30 minuten in de verkoeverkamer. Pijnscores worden uitgevoerd door middel van een visuele analoge pijnscore (VAS) (0-minimum tot 100 mm-maximale pijn) net na het passeren van de scopie, tijdens de scopie, net na voltooiing van de colonoscopie en bij het ontslag uit de verkoevereenheid.

Totale hoeveelheid geconsumeerd geneesmiddel, duur van colonoscopie, incidentie van bijwerkingen (desaturatie

Bij ontslag uit de afdeling wordt de tevredenheid van de patiënt genoteerd

Primaire uitkomstmaten:

• De hersteltijd De patiënt wordt als hersteld beschouwd als en wanneer hij een Aldrete-score van 10 behaalt. Aldrete-scores worden elke 5 minuten uitgevoerd na het voltooien van colonoscopie tot 30 minuten of tot het bereiken van een 10/10 Aldrete-score.

Aldrete-score

• Ademhaling: in staat om diep adem te halen en te hoesten = 2, kortademigheid/ondiepe ademhaling = 1, apneu = 0
• O2-verzadiging: Handhaaft > 92% op kamerlucht =2, heeft O2-inademing nodig om O2-verzadiging > 90% =1 te behouden, O2-verzadiging < 90% zelfs met extra zuurstof =0
• Bewustzijn: volledig wakker = 2, opgewonden bij bellen = 1, niet reagerend = 0
• Circulatie: BP +/- 20 mm Hg preop =2, BP +/- 20-50 mm Hg preop =1, BP +/- 50 mm Hg preop =0
• Activiteit: 4 ledematen kunnen bewegen = 2, 2 ledematen kunnen bewegen = 1, 0 ledematen kunnen bewegen 0
• Deelnemers veronderstelden frequente pijn te voelen, tijdens en na colonoscopie. • Patiënten klinken "Ah" bij het voelen van pijn tijdens colonoscopie zou als maatstaf worden genomen: als een patiënt meer dan 6 keer "Ah" klinkt, werd aangenomen dat de patiënt frequente pijn voelde. Wordt gescoord als 0 geen pijn, 1 als hij klaagt over pijn of 2 als hij Ah zegt of vaak klaagt over pijn, dat wil zeggen meer dan 6 keer.
• Patiënt's Distress Score elke 5 minuten tot het einde van de colonoscopie. Het leed van de patiënt als minimaal, licht matig of ernstig leed.
• Aantal patiënten in elke groep dat propofol moest krijgen wegens verlies van medewerking

Secundaire uitkomstmaten:

• Tevredenheid van de endoscopist. Tijdsbestek: 5 min na de colonoscopie. Endoscopistentevredenheid na colonoscopie in visueel analoge schaal 100 mm
• Incidentie van het terugroepen van de patiënt. Getest na colonoscopie voor ontslag uit het ziekenhuis. Het aantal patiënten dat zich de instructies en uitleg herinnerde die tijdens de colonoscopie waren gegeven, wordt genoteerd en of er onaangenaamheden waren in verband met de herinnering of het bewustzijn.
• Tevredenheid van de patiënt. Zal worden getest op een numerieke schaal van 0 (helemaal niet tevreden) tot 10 (helemaal tevreden) op het moment van ontslag uit het ziekenhuis.
• Bijwerkingen waargenomen in elke groep, bijvoorbeeld overmatige sedatie, misselijkheid, braken, jeuk, ademhalingsdepressie of apneu.

De gegevens zullen statistisch worden geanalyseerd om tot een conclusie te komen of remifentanyl als enige middel effectief was voor colonoscopieën, of indien gecombineerd met midazolam enige voordelen bood ten opzichte van de enige remifentanyl- of standaard midazolam-fentanyltechniek.

Implicaties van de studieresultaten voor de volksgezondheid en het gezondheidssysteembeleid in het Awali-ziekenhuis en Bahrein: