Sammenligning av Remifentanil som eneste middel eller i kombinasjon med midazolam versus fentanyl/midazolam under sedasjon for koloskopi

En prospektiv randomisert komparativ studie for å evaluere bruken av remifentanil som eneste middel eller i kombinasjon med midazolam versus fentanyl/midazolam under sedasjon for koloskopi.

Bakgrunn:

Tilsyn med pasienterfaringer og studier om kvalitetsforbedring for koloskopi har vist at økt sedasjonsadministrasjon resulterer i langvarig forbedring av koloskopikvalitetsindikatorene. Imidlertid har dyp sedasjon i NORA ambulerende omgivelser vært assosiert med økt sedasjonsrisiko og øker kostnadene for helsepersonell. Sedasjon kan forsinke utskrivning av pasienter eller forårsake utskrivning av pasienter med tidlig kognitiv svikt som kontraindiserer komplekse aktiviteter i dagliglivet. Søket pågår fortsatt etter et ideelt medikament som gir optimale driftsforhold med minimum postoperativ kognitiv svikt.

Remifentanil er et ultrakort, svært potent narkotisk middel, som elimineres av plasma- og vevsesteraser. Det er nylig interesse for bruk av Remifentanil i endoskopiske enheter, da det kan ha fordeler i forhold til andre legemidler på grunn av dets dype analgetiske effekter, raske start- og offset-tid og raske titrering til den enkelte pasients behov og intermitterende smerte under koloskopi. Det er noen få studier som tyder på at analgosedasjonen (intens smertelindring uten tap av bevissthet) som kan oppnås med remifentanil er et gyldig alternativ til dagens sedoanalgesi-teknikker som brukes til koloskopisk sedasjon.

Ackcaboy ZN gjennomførte en prospektiv randomisert studie for å teste hypotesen om at kontinuerlig infusjon av lavdose remifentanil (0,05 mcg/kg/min) kontinuerlig og bolusinjeksjon - i kombinasjon med 2 mg midazolam, kan gi effektiv analgesi, sedasjon, hukommelsestap, pasientkomfort og stabil utvinningsprofil uten respirasjonsdepresjon sammenlignet med Propofol-infusjon under koloskopi.

Etter Moermans hypotese: «Hvis smerte er det avgjørende punktet, hvorfor trenger vi sedasjon?», har bruken av remifentanil som eneste middel for koloskopi blitt undersøkt og sammenlignet med det beroligende skjemaet for midazolam pluss petidin. Remifentanil ble funnet å gi tilstrekkelig smertelindring med bedre hemodynamisk stabilitet, mindre respirasjonsdepresjon og betydelig raskere restitusjon og utskrivning fra sykehus enn moderat sedasjon med midazolam og petidin. Midazolam-Fentanyl- og Midazolam-Remifentanyl-teknikker har blitt sammenlignet for endoskopisk retrograd kolangio-pankreatografi, en annen smertefull endoskopisk prosedyre, og det ble sett klare fordeler i midazolam-remifentanil-gruppen med hensyn til sedasjonsnivå og pasienttilfredshet. Imidlertid er bruk av remifentanil ikke utbredt og brukes kun av anestesileger.

Det er rom for å gjennomføre ytterligere studier for å fastslå om det er en reell fordel ved å bruke remifentanil som eneste middel eller i kombinasjon med midazolam, fremfor standardteknikken for midazolam/fentanyl brukt i endoskopienheter.

Denne kontrollerte randomiserte kliniske studien er planlagt for å evaluere om Remifentanil alene som eneste middel eller i kombinasjon med Midazolam gir en sikker og effektiv sedasjon for koloskopi sammenlignet med den nåværende teknikken med midazolam og fentanyl som brukes av de fleste endoskopister.

1. Problemstilling Koloskopi er en velprøvd metode for screening av tarmkreft og oppleves ofte som en smertefull prosedyre. De er de hyppigst utførte endoskopiske prosedyrene. Å motivere pasienter til å delta i koloskopiscreening fortsetter imidlertid å være en utfordring ettersom det er forbundet med betydelig angst og smerte. I tillegg klager pasienter over forstyrrelse av normale aktiviteter på grunn av tarmforberedelser og bakruseffekter fra sedasjon og behov for eskorte etter prosedyren. Sedasjonsprotokollen følges av endoskopistene selv med en sykepleier som overvåker saken. Redning fra ekstrem sedasjon eller agitasjon er ikke uvanlig. Ideell sedasjon bør være kraftig og lett titreres, være tilstrekkelig og trygg for den smertefulle prosedyren, men ha en rask restitusjon for en tidlig utskrivning, da disse prosedyrene vanligvis utføres i ambulerende omgivelser.

Remifentanyl er et relativt nytt medikament som har blitt brukt i endoskopiske suiter med en viss fordel. Det er rom for å gjennomføre ytterligere studier for å fastslå om det er en reell fordel ved å bruke remifentanil som eneste middel eller i kombinasjon med midazolam, fremfor standardteknikken for midazolam/fentanyl.

Betydningen av problemet

Koloskopi er en av de mest utførte polikliniske prosedyrene for diagnostisering og behandling av lidelser i nedre mage-tarmkanal, vanligvis utført under moderat sedasjon i ambulerende omgivelser. Siden smerte og vasovagale reaksjoner er vanlige under prosedyren, er administrasjon av sedasjon og analgesi avgjørende. Sedasjonsteknikker må garantere pasientenes komfort og sikkerhet, og samtidig tillate en rask utskifting av pasienter. Et anestesimiddel med hurtig innsettende og forskyvning av virkning, og praktisk titrering av anestesi/analgetisk dybde samt rask restitusjon for å muliggjøre utflod fra endoskopienheten så snart som mulig, vil være ideelt.

Det er nylig interesse for bruk av Remifentanil i endoskopiske enheter, da det kan ha fordeler i forhold til andre legemidler på grunn av dets dype analgetiske effekter, raske start- og offset-tid og raske titrering til den enkelte pasients behov og intermitterende smerte under koloskopi. Remifentanil ble funnet å gi tilstrekkelig smertelindring med bedre hemodynamisk stabilitet, mindre respirasjonsdepresjon og betydelig raskere restitusjon og sykehusutskrivning enn moderat sedasjon i noen få innledende studier.

Mål med studien:

Generelt mål:

Studien planlegger å undersøke om Remifentanil alene som eneste middel eller i kombinasjon med Midazolam gir en sikker og effektiv sedasjon for koloskopi sammenlignet med den nåværende teknikken med midazolam og fentanyl som brukes av endoskopistene.

Spesifikt mål:

• Hvorvidt remifentanyl som eneste middel var effektivt og trygt for koloskopier, eller om det ble kombinert med midazolam ga noen fordeler i forhold til den eneste remifentanyl- eller standard midazolamfentanylteknikken.
• Effektiviteten vil bli bedømt ut fra antall pasienter som klaget over smerter under prosedyren, antall pasienter som ble lite samarbeidsvillige under teknikken og måtte gis Propofol for å konvertere den til en generell anestesi.
• Sikkerhet vil bli vurdert ut fra eventuelle signifikante hemodynamiske eller respiratoriske endringer og endringer i sedasjonsnivå i de ulike studiegruppene.
• Fordeler med redusert restitusjonstid vil bli notert fra tiden til full restitusjon etter sedasjonsprosedyre.
• Pasientens og endoskopistens tilfredshetsscore vil bli registrert for å se eventuelle forskjeller i de tre gruppene.

Metode:

Etter godkjenning av etikkkomiteen vil 90 pasienter som gjennomgår koloskopi under moderat sedasjon i ambulatoriske omgivelser ved Awali Hospital bli inkludert i studien som tilfredsstiller inklusjons-/eksklusjonskriteriene. Informert samtykke vil bli tatt preoperativt og de vil bli tilfeldig fordelt i tre grupper som følger:

Gruppe 1 - Pasienter vil få Midazolam og Fentanyl.

Gruppe 2 - Pasienter vil få midazolam og remifentanil

Gruppe 3 - Pasienter vil få Remifentanil som eneste agent

Studieemner: Inkluderings- og eksklusjonskriterier for studiefagene.

Design: Prospektiv, randomisert kontrollert klinisk studie

Prøvestørrelse: 90 pasienter vil bli valgt ut til studien og dele dem tilfeldig inn i de tre gruppene på 30 hver.

Prøvetakingsteknikk: Alle pasienter som skal til koloskopi under moderat sedasjon som tilfredsstiller inklusjons- og eksklusjonskriteriene og som samtykker i å være en del av studiegruppen ved et informert samtykke vil bli tilfeldig delt inn i de tre gruppene på 30 hver.

Randomisering vil bli gjort ved å lage identiske brettede lapper av de tre gruppene og ved tilfeldig å plukke opp en lapp preoperativt på prosedyremorgenen for hver pasient.

Tidsramme for studien. Studien vil bli gjort prospektivt når den er godkjent av Etikkkomiteen og registrert som en prospektiv klinisk prøve i registeret

Datainnsamlingsmetoder, instrumenter som brukes og målinger: Beskriv instrumentene som skal brukes til datainnsamling (spørreskjema, observasjonsregistreringsskjema, etc.)

Studieprotokoll:

Pasienter som gjennomgår elektiv koloskopi som tilfredsstiller inklusjonskriteriene vil bli tilfeldig allokert til de 3 gruppene etter å ha tatt et informert samtykke. Alle koloskopier vil bli utført av to endoskopister ved Awali Hospital som ser ut til å fungere på en veldig lik måte for kolonendoskopi.

Ved ankomst til endoskopirommet vil det bli etablert en IV-tilgang. Supplerende oksygen 3 L/min vil bli gitt gjennom både neseborene og munnen av en spesialdesignet maske som kan overvåke sluttvannets CO2-nivå. De basale verdiene for ikke-invasivt blodtrykk (NIBP), perifer oksygenmetning (SpO2), hjertefrekvens (HR), respirasjonsfrekvens (RR) og end-tidal CO2-nivå (ETCO2) vil bli notert.

To minutter før koloskopi vil en bolus med midazolam 0,03 mg/kg og 1,5 mikrogram/kg fentanyl gis intravenøst ​​over 60 sekunder i gruppe 1. 0,5 mg midazolam intravenøst ​​kan gis hvert annet minutt til pasienten er tilstrekkelig sedert ( sover, men opphisselig når du ringer). Koloskopien kan starte ved dette endepunktet. Økninger på 0,5 mcg/kg fentanyl vil bli gitt hvis pasienten klager over smerte, som kan gjentas hvert 5. minutt hvis det er vedvarende smerte. Pasienten i gruppe 2 Målkontrollert infusjon av Remifentanil til 3,0 ng/ml vil startes 2 minutter før prosedyren. Pasienten vil deretter få samme doser av midazolam i trinn på 0,5 mg til den er bedøvet tilstrekkelig (sover, men kan vekkes på verbal kommando). Under koloskopi kan dosen av remifentanil økes med 0,5 ng/ml dersom pasienten klaget over smerte opp til 4,0 ng/ml. Gruppe 3-pasienten vil kun få Remifentanil i samme doser som gitt i gruppe 2. Under prosedyren hvis smerten er overdreven og vedvarende til tross for økning av de respektive dosene som foreskrevet i hver gruppe, eller forårsaker tap av samarbeid hos pasienten og forstyrrer under gjennomføringen av prosedyren vil pasientene få søvndose Inj Propofol og ytterligere anestesibehandling etter behov vil bli gitt for dette.

De hemodynamiske parametrene (NIBP,HR), RR, SPO2, Sedation Scare (Ramsay) og ETCO2 vil bli målt 1 og 3 minutter etter medikamentdosen og deretter hvert 5. minutt til slutten av prosedyren. Etter prosedyren vil pasientene bli forskjøvet til restitusjon og de samme parametrene vil fortsette å bli målt hvert 5. minutt frem til utskrivning fra det 30 min. oppholdet på restitusjonsrommet. Smerteskåring vil bli gjort med en visuell analog smertescore (VAS) (0- minimum til 100 mm- maksimal smerte) like etter passering av skopet, under skopet, like etter fullført koloskopi og ved utskrivning fra restitusjonsenheten.

Total mengde medikament konsumert, varighet av koloskopi, forekomst av bivirkninger (desaturering

Pasienttilfredshet vil bli notert ved utskrivning fra avdeling

Primære resultatmål:

• Restitusjonstiden Pasienten vil bli ansett som restituert hvis og når de oppnår en Aldrete-score på 10. Aldrete-scoring vil bli gjort hvert 5. minutt etter fullført koloskopi i opptil 30 minutter eller til oppnåelse av en 10/10 Aldrete-score.

Aldrete score

• Respirasjon: Kan puste dypt og hoste = 2, Dyspné/grunn pust = 1, Apné = 0
• O2-metning: Holder > 92 % på romluft =2, Trenger O2-inhalering for å opprettholde O2-metning > 90 % =1 , O2-metning < 90 % selv med ekstra oksygen =0
• Bevissthet: Helt våken = 2, Arousable ved å ringe = 1, Svarer ikke = 0
• Sirkulasjon: BP +/- 20 mm Hg preop =2, BP +/- 20-50 mm Hg preop =1, BP +/- 50 mm Hg preop =0
• Aktivitet: Kan bevege 4 ekstremiteter = 2, Kan bevege 2 ekstremiteter = 1, Kan bevege 0 ekstremiteter 0
• Deltakerne antas å føle hyppig smerte under og etter koloskopi. • Pasienter høres "Ah" når de føler smerte under koloskopi vil bli tatt som et mål: hvis en pasient lyder "Ah" > 6 ganger, ble pasienten antatt å føle hyppig smerte. Vil bli skåret som 0 ingen smerte ,1 hvis han klager over smerte eller 2 hvis han sier Ah eller klager over smerte ofte, det vil si mer enn 6 ganger.
• Pasientens nødscore hvert 5. minutt til slutten av koloskopien. Pasienters nød som minimal, mild moderat eller alvorlig nød.
• Antall pasienter i hver gruppe som måtte få propofol på grunn av tap av samarbeid

Sekundære resultatmål:

• Endoskopisttilfredshet. Tidsramme: 5 min etter koloskopien. Endoskopistens tilfredshet etter koloskopi i visuell analog skala 100 mm
• Forekomst av pasientens tilbakekalling. Testet etter koloskopi før utskrivning fra sykehus. Antallet pasienter som husket instruksjoner og forklaringer gitt under koloskopi vil bli notert og om det var noen ubehageligheter knyttet til tilbakekallingen eller bevisstheten.
• Pasienttilfredshet. Vil bli testet på en numerisk skala fra 0 (ikke fornøyd i det hele tatt) til 10 (helt fornøyd) ved utskrivning fra sykehuset.
• Bivirkninger notert i hver gruppe, for eksempel overdreven sedasjon, kvalme, oppkast, kløe, respirasjonsdepresjon eller apné.

Dataene vil bli statistisk analysert for å komme frem til en konklusjon om hvorvidt remifentanyl som eneste middel var effektivt for koloskopier, eller hvis kombinert med midazolam ga noen fordeler i forhold til den eneste remifentanyl- eller standard midazolamfentanylteknikken.

Implikasjoner av studieresultatene for befolkningens helse- og helsesystempolitikk i Awali Hospital og Bahrain: