Srovnání remifentanilu jako jediného léčiva nebo v kombinaci s midazolamem versus fentanyl/midazolam během sedace pro kolonoskopii

Prospektivní randomizovaná srovnávací studie k vyhodnocení použití remifentanilu jako jediného léčiva nebo v kombinaci s midazolamem versus fentanyl/midazolam během sedace pro kolonoskopii.

Pozadí:

Audity zkušeností pacientů a studie o zlepšení kvality kolonoskopie ukázaly, že zvýšené podávání sedace vede k dlouhodobému zlepšení ukazatelů kvality kolonoskopie. Hluboká sedace v ambulantních zařízeních NORA je však spojena se zvýšenými riziky spojenými se sedací a zvyšuje náklady pro poskytovatele zdravotní péče. Sedace může oddálit propuštění pacientů nebo způsobit propuštění pacientů s časnou kognitivní poruchou, která kontraindikuje složité aktivity každodenního života. Stále se hledá ideální lék, který vytváří optimální provozní podmínky s minimální pooperační kognitivní poruchou.

Remifentanil je ultrakrátké, velmi silné narkotikum, které je eliminováno plazmatickými a tkáňovými esterázami. V poslední době je zájem o použití Remifentanilu v endoskopických jednotkách, protože by mohl mít výhody oproti jiným lékům díky svým hlubokým analgetickým účinkům, rychlému nástupu a odeznění a rychlé titraci podle individuálních požadavků pacienta a intermitentní bolesti během kolonoskopie. Existuje několik studií, které naznačují, že analgosedace (intenzivní úleva od bolesti bez ztráty vědomí) dosažitelná remifentanilem je platnou alternativou k současným sedoanalgetickým technikám používaným pro kolonoskopickou sedaci.

Společnost Ackcaboy ZN provedla prospektivní randomizovanou studii k ověření hypotézy, že kontinuální infuze nízké dávky remifentanilu (0,05 mcg/kg/min) kontinuální a bolusová injekce – v kombinaci s 2 mg midazolamu může poskytnout účinnou analgezii, sedaci, amnézii a pohodlí pacienta a stabilní profil zotavení bez respirační deprese ve srovnání s infuzí propofolu během kolonoskopie.

Podle Moermanovy hypotézy: „Pokud je bolest zásadním bodem, proč potřebujeme sedaci?“, bylo zkoumáno použití remifentanilu jako jediného prostředku pro kolonoskopii a bylo srovnáváno se sedativním schématem midazolamu plus pethidinu. Bylo zjištěno, že remifentanil poskytuje dostatečnou úlevu od bolesti s lepší hemodynamickou stabilitou, menší respirační depresí a významně rychlejším zotavením a propuštěním z nemocnice než mírná sedace midazolamem a pethidinem. Techniky midazolam-fentanyl a midazolam-remifentanyl byly srovnávány pro endoskopickou retrográdní cholangio-pancreatografii jiného bolestivého endoskopického výkonu a ve skupině midazolam-remifentanil byly patrné jednoznačné výhody v úrovni sedace a spokojenosti pacientů. Použití remifentanilu však není rozšířené a používají jej pouze anesteziologové.

Existuje prostor pro provedení dalších studií, aby se zjistilo, zda existuje skutečný skutečný přínos použití remifentanilu jako jediného léčiva nebo v kombinaci s midazolamem oproti standardní technice midazolam/fentanyl používané na endoskopických jednotkách.

Tato kontrolovaná randomizovaná klinická studie má zhodnotit, zda Remifentanil samotný jako jediná látka nebo v kombinaci s midazolamem poskytuje bezpečnou a účinnou sedaci pro kolonoskopii ve srovnání se současnou technikou midazolamu a fentanylu, kterou používá většina endoskopistů.

1. Popis problému Kolonoskopie je osvědčená metoda screeningu rakoviny tlustého střeva a je často vnímána jako bolestivá procedura. Jsou nejčastěji prováděnými endoskopickými výkony. Motivace pacientů k účasti na kolonoskopickém screeningu však zůstává výzvou, protože je spojena se značnou úzkostí a bolestí. Kromě toho si pacienti stěžují na narušení normální činnosti střevními preparáty a kocovinu ze sedace a potřebu doprovodu po proceduře. Sedativní protokol dodržují sami endoskopisté se sestrou, která případ sleduje. Záchrana před extrémní sedací nebo rozrušením není neobvyklá. Ideální sedace by měla být silná a snadno titrovatelná, měla by být adekvátní a bezpečná pro bolestivou proceduru, ale měla by mít rychlou rekonvalescenci pro časné propuštění, protože tyto procedury se obvykle provádějí ambulantně.

Remifentanyl je relativně nový lék, který se s určitou výhodou používá v endoskopických soupravách. Existuje prostor pro provedení dalších studií, aby se zjistilo, zda existuje skutečný skutečný přínos použití remifentanilu jako jediného léčiva nebo v kombinaci s midazolamem oproti standardní technice midazolamu/fentanylu.

Význam problému

Kolonoskopie je jedním z nejčastěji prováděných ambulantních výkonů pro diagnostiku a léčbu poruch dolního gastrointestinálního traktu, který se obvykle provádí za mírné sedace v ambulantním prostředí. Vzhledem k tomu, že bolest a vazovagální reakce jsou během procedury běžné, je nezbytné podání sedace a analgezie. Techniky sedace musí zaručit pohodlí a bezpečnost pacientů a zároveň umožnit rychlý obrat pacientů. Ideální by bylo anestetikum s rychlým nástupem a odezněním účinku a pohodlnou titrací hloubky anestetika/analgetika, jakož i rychlým zotavením, aby bylo umožněno co nejrychlejší propuštění z endoskopické jednotky.

V poslední době je zájem o použití Remifentanilu v endoskopických jednotkách, protože by mohl mít výhody oproti jiným lékům díky svým hlubokým analgetickým účinkům, rychlému nástupu a odeznění a rychlé titraci podle individuálních požadavků pacienta a intermitentní bolesti během kolonoskopie. V několika předběžných studiích bylo zjištěno, že remifentanil poskytuje dostatečnou úlevu od bolesti s lepší hemodynamickou stabilitou, menší útlum dýchání a výrazně rychlejší zotavení a propuštění z nemocnice než mírná sedace.

Cíle studie:

Obecný cíl:

Studie plánuje zkoumat, zda Remifentanil samotný jako jediná látka nebo v kombinaci s midazolamem poskytuje bezpečnou a účinnou sedaci pro kolonoskopii ve srovnání se současnou technikou midazolamu a fentanylu, kterou používají endoskopisté.

Konkrétní cíl:

• Zda byl remifentanyl jako jediný prostředek účinný a bezpečný pro kolonoskopii, nebo zda byl kombinován s midazolamem, nabízel nějaké výhody oproti jedinému remifentanylu nebo standardní fentanylové technice midazolamu.
• Účinnost bude posuzována podle počtu pacientů, kteří si stěžovali na bolest během zákroku, počtu pacientů, kteří během techniky přestali spolupracovat a museli jim být podán Propofol k převedení na celkové anestetikum.
• Bezpečnost bude posuzována podle jakýchkoli významných hemodynamických nebo respiračních změn a změn úrovně sedace v různých studijních skupinách.
• Výhody ve zkrácené době zotavení budou zaznamenány od doby do úplného zotavení po sedativní proceduře.
• Skóre spokojenosti pacienta a endoskopisty bude zaznamenáno, aby bylo možné vidět rozdíly ve třech skupinách.

Metoda:

Po schválení Etickou komisí bude do studie zařazeno 90 pacientů, kteří podstupují kolonoskopii pod mírnou sedací v ambulantním prostředí v nemocnici Awali, kteří splňují kritéria pro zařazení/vyloučení. Informovaný souhlas bude přijat před operací a bude náhodně rozdělen do tří skupin takto:

Skupina 1 – Pacienti budou dostávat midazolam a fentanyl.

Skupina 2 – Pacienti budou dostávat Midazolam a Remifentanil

Skupina 3 – Pacienti dostanou Remifentanil jako jediný přípravek

Studijní předměty: Kritéria pro zařazení a vyloučení studovaných předmětů.

Typ studie: Prospektivní, randomizovaná kontrolovaná klinická studie

Velikost vzorku: Pro studii bude vybráno 90 pacientů náhodně rozdělených do tří skupin po 30.

Technika odběru vzorků: Všichni pacienti, kteří mají podstoupit kolonoskopii pod mírnou sedací, kteří splňují kritéria pro zařazení a vyloučení a kteří souhlasí s tím, že budou součástí studijní skupiny na základě informovaného souhlasu, budou náhodně rozděleni do tří skupin po 30.

Randomizace bude provedena vytvořením identických složených složenek ze tří skupin a náhodným vyzvednutím složenky před operací ráno před výkonem pro každého pacienta.

Časový rámec studie. Studie bude provedena prospektivně, jakmile bude schválena etickou komisí a zaregistrována jako prospektivní klinická studie v registru

Metody sběru dat, použité přístroje a měření: Popište přístroje, které mají být použity pro sběr dat (dotazník, formulář pro záznam pozorování atd.)

Protokol studie:

Pacienti podstupující elektivní kolonoskopii, kteří splňují kritéria pro zařazení, budou po obdržení informovaného souhlasu náhodně rozděleni do 3 skupin. Všechny kolonoskopie budou prováděny dvěma endoskopisty z nemocnice Awali, kteří, jak se zdá, pracují velmi podobným způsobem pro endoskopii tlustého střeva.

Po příjezdu do endoskopického sálu bude zřízen IV přístup. Doplňkový kyslík 3 l/min bude podáván jak nosními dírkami, tak ústy pomocí speciálně navržené masky, která dokáže monitorovat hladinu CO2 na konci výdechu. Zaznamenány budou bazální hodnoty neinvazivního krevního tlaku (NIBP), periferní saturace kyslíkem (SpO2), srdeční frekvence (HR), dechové frekvence (RR) a hladiny CO2 na konci výdechu (ETCO2).

Dvě minuty před kolonoskopickým postupem bude ve skupině 1 intravenózně podán bolus midazolamu 0,03 mg/kg a 1,5 mikrogramu/kg fentanylu po dobu 60 sekund. 0,5 mg midazolamu lze intravenózně podat každé dvě minuty, dokud není pacient dostatečně sedován ( spící, ale vzrušitelný při volání). Kolonoskopie může začít v tomto koncovém bodě. Pokud si pacient stěžuje na bolest, bude fentanyl zvýšen o 0,5 mcg/kg, což lze opakovat každých 5 minut, pokud bolest přetrvává. Pacientovi ve skupině 2 Cílová kontrolovaná infuze Remifentanilu na 3,0 ng/ml bude zahájena 2 minuty před výkonem. Pacientovi budou poté podávány stejné dávky midazolamu v krocích po 0,5 mg, dokud nebude dostatečně sedován (spící, ale probuditelný na verbální příkaz). Během kolonoskopie mohla být dávka remifentanilu zvýšena o 0,5 ng/ml, pokud si pacient stěžoval na bolest až na 4,0 ng/ml. Pacient ve skupině 3 bude dostávat pouze Remifentanil ve stejných dávkách, jaké jsou uvedeny ve skupině 2. Pokud je během procedury bolest nadměrná a přetrvávající i přes zvyšování příslušných dávek předepsaných v každé skupině nebo způsobující ztrátu spolupráce pacienta a interferující při výkonu zákroku bude pacientům podána spánková dávka Inj Propofol a bude zajištěna další anesteziologická péče dle potřeby.

Hemodynamické parametry (NIBP,HR), RR, SPO2, Sedation Scare (Ramsay) a ETCO2 budou měřeny 1 a 3 minuty po dávce léku a poté každých 5 minut až do konce procedury. Po zákroku budou pacienti převedeni do zotavovacího režimu a stejné parametry budou nadále měřeny každých 5 minut až do propuštění z 30minutového pobytu na zotavovací místnosti. Skóre bolesti se bude provádět pomocí vizuálního analogového skóre bolesti (VAS) (0 – minimum až 100 mm – maximální bolest) těsně po projetí sondou, během sondy, těsně po dokončení kolonoskopie a při propuštění z regenerační jednotky.

Celkové množství spotřebovaného léku, délka kolonoskopie, výskyt nežádoucích účinků (desaturace

Spokojenost pacienta bude zaznamenána při propuštění z oddělení

Primární výstupní opatření:

• Doba zotavení Pacient bude považován za uzdraveného, ​​pokud a když dosáhne skóre Aldrete 10. Aldrete skóre se bude provádět každých 5 minut po dokončení kolonoskopie až do 30 minut nebo do dosažení 10/10 Aldrete skóre.

Skóre Aldrete

• Dýchání: Schopnost se zhluboka nadechnout a kašlat = 2, Dušnost/mělké dýchání = 1, Apnoe = 0
• Nasycení O2: Udržuje > 92 % na vzduchu v místnosti =2, K udržení saturace O2 potřebuje inhalaci O2 > 90 % =1, Nasycení O2 < 90 % i s doplňkovým kyslíkem =0
• Vědomí: Zcela vzhůru = 2, Vzrušitelný při volání = 1, Nereaguje = 0
• Cirkulace: TK +/- 20 mm Hg před operací =2, TK +/- 20-50 mm Hg před operací =1, TK +/- 50 mm Hg před operací =0
• Aktivita: Schopnost pohybu 4 končetinami = 2, Schopnost pohybu 2 končetinami = 1, Schopnost pohybu 0 končetinami 0
• Účastníci Předpokládá se, že pociťují častou bolest během a po kolonoskopii. • Pacienti zní „Ah“ při pocitu bolesti během kolonoskopie jako měřítko: pokud pacient zazní „Ah“ > 6krát, předpokládá se, že pacient pociťuje častou bolest. Bude hodnoceno jako 0 žádná bolest, 1 pokud si stěžuje na bolest nebo 2, pokud řekne Ah nebo si stěžuje na bolest často, tj. více než 6krát.
• Pacientovo skóre tísně každých 5 minut až do konce kolonoskopie. Potíže pacientů jako minimální, mírné střední nebo těžké úzkosti.
• Počet pacientů v každé skupině, kteří museli dostávat propofol z důvodu ztráty spolupráce

Sekundární výstupní opatření:

• Endoskopista spokojenost. Časový rámec: 5 minut po kolonoskopii. Spokojenost endoskopisty po kolonoskopii ve vizuální analogové stupnici 100 mm
• Výskyt odvolání pacienta. Testováno po kolonoskopii před propuštěním z nemocnice. Počty pacientů, kteří si vzpomněli na pokyny a vysvětlení poskytnutá během kolonoskopie, budou zaznamenány a pokud se vyskytly nějaké nepříjemnosti související s odvoláním nebo vědomím.
• Spokojenost pacienta. Bude testován na numerické škále od 0 (vůbec nespokojen) do 10 (plně spokojen) v době propuštění z nemocnice.
• Vedlejší účinky zaznamenané v každé skupině, například nadměrná sedace, nevolnost, zvracení, svědění, respirační deprese nebo apnoe.

Data budou statisticky analyzována, aby se dospělo k závěru, zda byl remifentanyl jako jediný prostředek účinný při kolonoskopii, nebo zda v kombinaci s midazolamem nabízel nějaké výhody oproti jedinému remifentanylu nebo standardní fentanylové technice midazolamu.

Důsledky výsledků studie na zdraví populace a politiku zdravotního systému v nemocnici Awali a Bahrajnu: